L’examen orthodontique complet doit comprendre l’examen de l’ensemble de la denture, l’examen lingual, l’examen des voies aériennes supérieures afin d’objectiver les facteurs étiologiques fondamentaux quoique souvent ignorés. Ainsi, l’examen des fonctions, a savoir la respiration qui doit être nasale et se faire de façon habituelle et suffisante, qui permettra de mieux connaître son rôle dans le problème dysfonctionnel et morphogénétique du patient.
II – Problème d’insuffisance respiratoire
•Il existe des interactions entre les problèmes d’insuffisance respiratoire, et en particulier l’insuffisance respiratoire haute, et les matrices fonctionnelles de l’appareil stomatognatique en formation.
•D’après les travaux de Linder – Aronson (1960) ; Harvold (1968) ; Château, Heskia et Chassignol (1959) ; Talmant, Rouvre, Thilbut et Turpin (1982) et enfin le symposium de Virginia Beach (1987) ; Il est difficile de nier le rôle de l’obstruction respiratoire haute dans l’établissement de comportement linguaux anormaux, générateurs de déséquilibres au sein des matrices fonctionnelles lors de la morphogenèse de l’appareil stomatognatique .
•Le conduit des voies aériennes supérieures est complexe et hétérogène dans sa structure comme dans sa fonction ; Il comprend différents passages en chaîne, dont les possibilités de constriction ou de l’obstruction à chaque niveau jouent un rôle sur l’ensemble du flux respiratoire nasal unilatéral, nasal bilatéral, oral et oro-nasal combinés.
•La langue prend donc un comportement spécial (en tuile) le plus souvent pour permettre le passage d’une colonne d’air nécessaire et suffisante, de ce fait la langue peut avoir besoin de trop d’espace du fait d’une mobilité importante et tonique soit d’une macroglossie qui est capable d’entraîner soit une biproversion soit une prognathie mandibulaire soit un « obtusisme » soit même une « longue face ». Ce manque de place est parfois aggravé par des amygdales volumineuses et enflammées .
•D’autre part, les grosses amygdales allaient parfois de pair avec une dolichomandibulie.
•Enfin, si la filière respiratoire est de section trop étroite, la résistance à l’asphyxie nécessite souvent la propulsion mandibulaire.
•C’est l’existence de ces associations qui explique la gène des déformations graves, c’est à dire relevant de la chirurgie orthognatique (dolichomandibulie importante, obtusisme, face longue) ; et pourquoi des statistiques venant de thèses américaines n’ont pas été capable de déceler de corrélation clinique entre les éléments linguaux, ORL et les déformations, allant jusqu’à les nier : leurs recherches ne considéraient qu’un facteur à la fois, alors qu’il s’agit d’évènements multifactoriels.
III – L’examen ORL simplifié au cabinet de l’orthodontiste :
ØLe but de cet examen simplifié n’est pas de faire un examen définitif, empiétant sur les responsabilités de l’oto-rhino-laryngologiste.
ØNous devons nous contenter d’un dépistage des problèmes évidents, ou même simplement de la transmission des connaissances apportées par l’anamnèse lors de notre examen clinique, puis notées sur la fiche d’orthopédie dento-faciale.
ØDe plus, nous nous devons de faire connaître à l’oto-rhino-laryngologiste le fruit de nos observations céphalométriques.
-La question doit donc être abordée selon différents plans :
A)L’interrogatoire lors de l’examen initial
§L’interrogatoire doit rechercher tout problème antérieur ayant pu affecter les voies aériennes supérieures.
§En dehors de l’aspect physique du patient qui peut donner d’emblée une impression dite de « faciès adénoïdien » bien caractéristique, il convient d’observer le comportement fonctionnel naturel du sujet. :
§A-t-il, de manière habituelle, les lèvres en opposition, bien fermées, ou ouvertes ?
§Pratique t-il des interpositions digitales ou d’objets ?
§Le patient respire t-il par la bouche ou par le nez ?
§Ronfle t-il ?
§Lors d’un effort, respire t-il par le nez, par la bouche et par le nez, ou seulement par la bouche ?
§Le patient a-t-il des rhumes récidivants, des allergies, des angines, des problèmes d’otite ?
§Ces problèmes ont-il motivé l’intervention du médecin, du pédiatre, de l’oto-rhino-laryngologiste, ou de l’allergologue ?
§Quand ? Qu’a t-il été effectué ?
§Y’a t-il un traitement médical à long terme ?
§Lequel ?
§Y’a t-il eu chirurgie ? De quel type ? Y’a t-il eu des examens fonctionnels, des radiographies, une étude dynamique en cinefluoroscopie ?
§Quels en sont les résultats ?
§Peut-on en avoir communication ?
§Un tel interrogatoire, ou encore la lecture d’un carnet de santé bien tenu, permettent de savoir si le problème des voies aériennes hautes a déjà été soulevé pour un patient donné.
§Il peut suggérer la nécessité d’une investigation plus poussée, afin de lier notre intérêt diagnostique (la recherche de l’étiologie d’un trouble de la morphogenèse) aux considérations fonctionnelles conditionnant le futur bien être du patient.
§Un tel interrogatoire peut souvent montrer que le problème d’une dysfonction des voies aériennes hautes n’a jamais été soulevé pour un patient qui, par ailleurs, semble en avoir un besoin évident.
B)Un test préliminaire
Dans tous les cas où l’on veut tester rapidement la perméabilité nasale, des tests simples et de réponses immédiate peuvent être employés.
On peut suggérer l’utilisation d’un miroir froid (miroir de Glatzel), placé sous les narines et apprécier la buée déposée de façon symétrique ou non lors de l’expiration.
Par la mesure de la tache de buée, on peut extrapoler des mesures de perméabilité narinaire individuelle.
De plus, on peut noter la rapidité de la disparition de la trace sur le miroir, par simple évaporation, ou lors de l’inspiration. Cette observation donne une idée du flux.
On peut observer alternativement une narine puis l’autre et en observer les conséquences sur le comportement du patient.
Peut-il respirer par la narine laissée libre ?
Doit-il ouvrir la bouche grand en urgence pour respirer ?
On peut obstruer la bouche. Pour ce faire, l’utilisation d’une bande adhésive peut permettre un « scellement » temporaire de la fuite labiale. Pour éviter tout effet de panique chez l’enfant, nous faisons toujours précéder la mise en place du sceau sur les lèvres par une démonstration sur nous même, avec enlèvement en douceur de la bande adhésive.
L’observation des conséquences de l’obstruction du conduit oral peut, très vite, donner des signes révélateurs :
-Des enfants suffoquent et arrachent eux même la bande adhésive
-D’autres changent de rythme respiratoire
*Enfin, certains ne semblent pas affectés.
Parmi ces derniers (ceux qui changent seulement de rythme respiratoire et ceux qui ne semblent pas affectés par l’obstruction du conduit oral), un exercice complémentaire simple permet de révéler une dysfonction du débit nasal dont le potentiel de conséquences pathogènes peut affecter le cours de la morphogenèse.
Le patient est prié de se tenir debout, lèvres scellées, les bras le long du corps, puis de se baisser brusquement en expirant très fort et en levant les bras à l’horizontale.
Ensuite, une inspiration forte, en se redressant, est accompagnée de la remise des bras le long du corps.
Cet exercice est répété à raison d’un cycle de mouvements (haut et bas) toutes les deux secondes
Les enfants présentant des anomalies du débit nasal perdent l’équilibre avant le trentième cycle (vers le dixième cycle en moyenne).
Cette approche clinique pourrait être avantageusement enrichie par des mesures de flux , par une rhinomanométrie.
Nous ne pensons pas que ces enregistrements scientifiques deviennent du domaine de la pratique quotidienne.
Toutefois, il existe un petit appareil, peut couteux, facile à utiliser, soit oralement, soit par narine (après modification de l’embout), c’est le comparateur oro-nasal (Cieros, Paris).
Ce petit appareil donne une mesure approximative en litre/minute qui permet d’utiles comparaisons à des fins diagnostiques (comparaison avec des valeurs moyennes, normales), qui surtout, plus tard, au cours des contrôles post thérapeutiques (comparaisons avec les flux enregistrés avant et après une intervention oto-rhino-laryngologique ou après un temps de thérapeutique orthopédique.
C)L’examen au fauteuil
Cet examen, visuel, ne donne accès chez l’orthopédiste qu’à un aspect de la chaîne possible des obstructions : les amygdales.
Cependant, il demeure important car il permet de révéler, puis d’exposer simplement à la famille, un problème oto-rhino-laryngologique latent.
Pour l’effectuer, nous utilisons un simple miroir dentaire jetable ou un abaisse langue et un bon éclairage.
En demandant à l’enfant de tirer la langue et de faire (Ahhhh…) on déprime vers le bas le dos de la langue et l’on tire la pointe vers l’avant.
On peut aussi demander à l’enfant d’aspirer doucement par la bouche, ce qui soulève le voile. Les amygdales deviennent alors visibles. Nous les montrons à la famille.
Il faut savoir que chez l’enfant, en croissances, les amygdales sont normalement saillantes et que leur taille n’est alors pas négligeable.
De plus, leur volume varie avec l’âge et avec l’histoire médicale du patient (il existe une courbe de croissance des organes lymphoïdes, elle est totalement indépendante de la courbe de croissance linguale ou celle des structures osseuses).
-Une appréciation de la turgescence des amygdales, de leurs cryptes et de leur infection, de leur volume général (certaines amygdales se touchent sur la ligne médiane ‘’Kissing tonsils’’, permet très vite de se faire une idée de l’obstruction potentielle pharyngée.
-Après cette observation, toujours légèrement déplaisante pour un enfant appréhensif, la langue doit être relâchée. Pendant que l’enfant reprend son souffle, il est intéressant de regarder la disposition du dorsum de la langue.
-En cas d’encombrement nasal chronique, on peut noter que le dos de la langue forme une gouttière antéro postérieure significative ‘’en tuile’’ : C’est une des anomalies de posture, ‘’de survie respiratoire orale’’, capable d‘altérer la fonction , donc la forme, lors de la morphogenèse de l’appareil stomatognatique.
-Enfin, les insertions du voile du palais sont examinées. Insertions antérieures et postérieures sont écartées par de grosses amygdales enchâssées. Certaines insertions de piliers postérieurs sont fort distantes et décalées vers le bas par rapport aux antérieures. Elles offrent l’image d’un ‘’double voile’’ souvent impliqué dans le rétrécissement de la lumière oro-pharyngée, ainsi que dans la mise en posture avancée de la langue. Son importance dans l’apnée du sommeil est grande.
D) Confrontation des découvertes de l’examen et des clichés radiologiques :
-Cette suite de remarques cliniques permet d’orienter un examen à visées oto-rhino-laryngologiques des céphalogrammes et ce, pendant la consultation.
-Des clichés téléradiographiques ont donc été demandés préalablement.
-Il est important, pour nous, d’avoir une appréciation tridimensionnelle exacte du problème des obstructions.
-Nous demandons donc trois clichés :
-Un téléprofil (norma lateralis).
-Une téléradiographie de face (frontale)
-Une téléradiographie verticale (incidence de Hirtz).
-Les panorex et autres orthopantomogrammes qui donnent une vue d’ensemble de la denture, laissant apparaître une image fort déformée des fosses nasales.
-Ces documents peuvent cependant permettre d’évoquer un diagnostic d’obstruction à confirmer par des moyens plus précis.
-Pour ces clichés, nous suggérons au technicien de bien mettre en valeur les tissus mous. La numération des clichés et l’utilisation discrète d’un produit de contraste (baryté) peuvent s’avérer fort utile. Nous limitons l’usage de ce dernier au tracé d’une ligne postéro antérieure sur le milieu de la langue.
-Nous faisons déglutir une fois et prenons le cliché de façon constante une seconde après la déglutition.
-Cette technique est valable pour les trois incidences décrites et donne une bonne constance de situation des tissus mous sur nos clichés.
D – 1- Sur le téléprofil
-En commençant par :
ØL’orifice des narines
ØOn suit le chemin nasal en notant les formes des cornets
ØImmédiatement après, plus en arrière, notre attention sera attirée par l’encombrement des végétations adénoïdes.
ØOn s’attachera ensuite à observer le voile du palais, le dos de la langue, la paroi postérieure pharyngée dans leurs rapports relatifs.
-L’interprétation des distances entre les structures ne prend pas tout son sens sur les téléradiographies. Elle exigerait, en fait, la dynamique de la ciné fluoroscopie pour être valable (voir plus loin), cependant :
.La masse adénoïdienne.
.L’épaisseur de la luette et du voile ainsi que leur proximité du dos de la langue.
.La position de la langue et sa distance de la voûte palatine.
.La situation du voile de la langue et de la paroi postérieure pharyngée, peuvent dénoter assez clairement une fonction respiratoire à prédominance orale ou nasale. Il suffit de lire le trajet plus sombre de la colonne d’air et de l’interpréter avec un peu de bon sens.
-Plus en dessous, on peut souvent reconnaître la masse amygdalienne : il faut pour cela une certaine habitude. De grosses amygdales influent sur la posture de la partie dorsale postérieure de la langue que l’on voit s’incurver.
-Il est à noter que tous ces comportements sont accentués en cas d’épisodes inflammatoires.
-La cinéfluoroscopie, bien sûr, quand elle est possible, on rend encore mieux compte.
-L’utilisation d’une règle souple, sur une téléradiographie latérale, objective aisément l’obstruction de la filière respiratoire.
D – 2 – De face :
L’observation de la téléradiographie de face est souvent trompeuse. Elle présente la cavité nasale et ses cornets qui semblent souvent plus obstructifs que dans la réalité. Là encore (voir plus loin), l’étude en cinéfluoroscopie ‘’de face’’ en faisant opérer des mouvements d’élévation, puis d’inclinaison de la tête, serait plus révélatrice. Elle montrerait que le passage de l’air autour des cornets s’effectue assez médialement (près de la cloison nasale) et que la meilleure vue du passage se trouve lorsque les rayons X sont parallèles au grand axe du cornet inférieur. Cet axe n’est ni très constant ni très linéaire. On peut demander au radiologiste de se baser sur le téléprofil, pour choisir une incidence non plus tout à fait de face mais légèrement inclinée, donnant un cliché perpendiculaire aux grands axes des cornets inférieurs.
D – 3 – L’incidence de Hirtz :
-Est, du point de vue oto-rhino-laryngologique, surtout révélatrice de problèmes d’asymétrie. Elle permet de mettre en évidence une déviation de la cloison.
-On y voit, de plus, clairement les cornets et leurs rapports avec la cloison nasale.
-L’un des avantages importants de cette tentative d’étude tridimensionnelle sur clichés téléradiographiques est de montrer au patient et à la famille, même si c’est de façon un peu schématique et inexacte, qu’il peut exister un problème d’obstruction nasale.
-Cette prise de conscience permet d’avoir des bases pour conseiller fermement la consultation avec l’oto-rhino-laryngologiste.
-Celle-ci sera alors accompagnée d’examens et d’études complémentaires.
-Au total, cet ensemble de remarques nous permet déjà de nous faire une idée du problème oto-rhino-laryngologique. Ceci nous justifie, si besoin est, dans notre demande de l’aide de l’oto-rhino-laryngologiste.
IV – Interprétation céphalométrique oto-rhino-laryngologique
•L’Interprétation céphalométrique en oto-rhino-laryngologie est fort entachée par des problèmes tridimensionnels. En étudiant le cliché en ‘’norma lateralis’’ des mesures ont été proposées.
•Il s’agit par exemple de : « la plus courte distance entre la masse adénoïdienne et la paroi postérieure de la tubérosité maxillaire (Hibbert et Stell 1979).
•« la distance du point pterygo maxillaire au tissu adénoïdien mesurée sur la ligne joignant ce point au milieu de ‘’S.Ba’’ ( Linder, Aronson et Henrikson 1973).
•Leur origine et leur terminaison sont, bien évidemment, sur des plans différents, ces mesures ne représentent donc pas bien la vision clinique de l’oto-rhino-laryngologiste.
•Pour nous, elles donnent un faux aspect scientifique à une simple appréciation bidimensionnelle.
•Pour simplifier, mais dans le même ordre de précision, nous avons pour habitude de simuler la courbe la plus naturelle (directe) pour le conduit nasal postérieur, en plaçant sur la téléradiographie une réglette plastique souple . Selon la direction de la paroi postérieure pharyngée (verticale) puis en la galbant vers le conduit narinaire.
•Ce qui dépasse en avant cette limite définie par la réglette, peut être considéré comme ‘’excès’’ .
•Ce simple test, sans valeur de mesure, est évocateur du problème d’obstruction adénoïdienne préopératoire, il peut alors permettre des mesures fort parlantes, hélas sans plus de valeur scientifique que les précédentes..
•Les amygdales pharyngiens s’étudient mal, sauf sur les téléprofils numérisés. L’œil exercé finit par reconnaître une zone ‘’en amande’’ (amygdaloïde), fort imprécise, et ne permettant pas la différentiation entre droite et gauche.
•Les seules observations intéressantes à ce niveau tiennent à l’étude de la partie postérieure de la langue, en regard des amygdales.
•Sa rétraction ou translation antérieure représente une anomalie de comportement lingual, secondaire à l’encombrement pharyngé. Elle prend une valeur étio-pathogénique.
•L’étude des cornets dans la lumière nasale ne peut pas se faire sérieusement sur les téléradiographies frontales.
•En fait, il faut tenir compte de l’orientation de la tête et chercher l’angle sous lequel le passage de la colonne d’air est visible.
•Seule la cinéfluoroscopie, avec un protocole d’examen satisfaisant, peut apporter une solution radiographique à ce problème. Bien sûr, l’examen direct endoscopique au cabinet de l’ORL est primordial.
V- Examen cinéfluoroscopique
•L’examen cinéfluoroscopique, à l’amplificateur de brillance ou les techniques radio- cinématographiques sont des techniques fort anciennes et éprouvées. Elles ne sont pas encore entrées dans le domaine courant du diagnostique orthopédique.
•On connaît- les travaux de recherche de N. bullot et les progrès ainsi obtenus dans l’interprétation des effets d’appareillage insérés dans l’ensemble stomatognathique, mais on connaît aussi les contraintes des irradiations excessives provoquées par des examens radiographiques prolongés.
•Alors l’amélioration des techniques électroniques autorise maintenant des séances de deux à trois minutes sans plus de danger qu’un cliché teleradiographique. Ces examens apportent l’élément dynamique.
•La muance des tons , grâce au contraste variable à l’infini permet de bien interpréter les tissus mous , les orientations les plus variées, en continue permettent de choisir l’image la plus parlante, ces examens sont aisément enregistrés sur bande magnétique et permettent l’arrêt sur l’image.
•Revoir à loisir l’examen dynamique radiographique d’un cas est devenu indispensable en orthopedie – dento – facial. C’est souvent à la 3éme ou 4éme lecture de ces vidéo – cassettes que se révèle l’explication d’une dysfonction
•De plus la comparaison dans le temps des examens cinéfluoroscopiques sur 2 écrans jumelés, permet , si le protocole d’examen à été standardisé , de faire des études parallèles précieuses sur le gain réel obtenu grâce a une thérapeutique ou un geste opératoire.
VI – Quand l’orthodontiste a-t-il besoin de l’oto-rhino-laryngologiste ?
•A la lumière de ces quelques réflexions , il semble évident que l’orthopédiste dento-facial doive demander le concours de l’oto – rhino- laryngologiste vraiment compétent à chaque fois que des anomalies de la croissance au niveau de l’appareil stomatognathique semblent liées a une insuffisance respiratoire.
•Mais bien peu d’oto-rhino-laryngologistes sont au fait de nos problèmes en orthopédie dento – faciale .
•En particulier, bien peu connaissent les rapports prioritaires entre une dysfonction respiratoire et les anomalies de la morphogenèse.
•Il y a des oto-rhino-laryngologistes qui ne demandaient qu’a approfondir les questions que nous posions pour mieux résoudre les problèmes communs et coopérer, mais on a aussi des praticiens qui sont totalement opposés a une réflexion sur les responsabilités de la respiration orale dans la morphogenèse d’un « faciès adénoïdien ». D’autres , enfin, ne ressentent pas clairement les priorités physiologiques de la croissance , Ils laissent ainsi passer pour des raisons médicales mineurs des moments essentiels pour l’action orthopédique : il est donc irresponsable d’adresser nos patients, indifféremment aux uns ou aux autres.
VII- Quand l’oto-rhino-laryngologiste a-t-il besoin d’un orthodontiste ?
•L’oto-rhino-laryngologiste bénéficie lui aussi de la collaboration avec l’orthopédiste dento – facial.
•Il est apparu que des populations d’enfants traités par adénoïdectomie et amygdalectomie suivies d’un traitement d’expansion palatine haute et d’exercices respiratoires ( coopération oto-rhino-larynyologique et orthopédique ) conservaient de façon beaucoup plus durable les améliorations post opératoire . La respiration par les voies nasales de plus, normalise la fonction des muqueuses des voies aériennes supérieures.
VIII- Diagnostic :
•Outre les cas cliniques connus (faciès adénoïdien ; palais ogival) ou les propositions d’expansion maxillaire se couplent à l’amélioration du débit respiratoire nasal , avec ou sans intervention de l’ O. R. L nous pensons que le diagnostic morphologique et fonctionnel préalable de l’O. R. L.
•En effet, les comportements lingual et vélaire dépendent de la fonctionnalité respiratoire haute, on connaît leur importance sur la morphogenèse.
•L’évaluation de la pathogénicité d’une langue (en cas de syndrome prognathique , comme dans certains cas d’hypomandibulie ) ne peut devenir significative que lorsque l’environnement oto-rhino-laryngologique a été assaini.
•Il en est de même pour les problèmes d’interposition de doigts et d’objets divers.
•La thérapeutique normalisatrice de la fonction respiratoire haute est donc un préalable au diagnostic étiologique orthopédique final.
IX – Thérapeutique
1-But :
•L’insuffisance respiratoire peut être consécutive au dysfonctionnement de l’un de ses passages en chaîne. Mais il demeure illusoire, par une thérapeutique irréfléchie et trop simpliste, d’éliminer arbitrairement et systématiquement un seul obstacle (amygdalectomie adénoïdectomie ou turbinectomie partielle isolée) tout en croyant libérer les conduits aériens supérieurs.
•L’objet d’une approche orthopédique en oto-rhino-laryngologie ou d’une approche oto-rhino-laryngologique en orthopédie dento-faciale est l’obtention de la perméabilité optimale des voies aériennes supérieures, dans leur ensemble, il est donc nécessaire de considérer une approche globale de ces problèmes oto-rhino-laryngologiques.
2- Principe :
•L’amélioration de la perméabilité des voies aériennes supérieures consiste à bien localiser l’obstruction ou des obstructions : c’est à dire du ou des rétrécissements dysfonctionnels.
•L’action correctrice est initialement essentiellement morphologique, réparatrice, son lieu d’élection peut être nasal ou pharyngé, voire oral (turbinectomie partielle, luxation du cornet inférieur, adénoïdectomie, amygdalectomie, chirurgie vélaire, glossoplastie), mais l’effet recherché peut être obtenu par des méthodes variées : médicales seules, orthopédiques, chirurgicales seules ou par un mélange de techniques orthopédiques et chirurgicales associées à des méthodes médicales.
•Il a apparu, cliniquement que l’action de la chirurgie d’ORL seule, non suivie de modifications structurales et fonctionnelles orthopédiques n’aboutissait pas toujours à des progrès durables de l’amélioration de la ventilation nasale.
•Il convient donc d’effectuer un temps de thérapeutique orthopédique post oto-rhino-laryngologique : comprenant des expansions et des exercices de respiration forcée, afin de normaliser la structure, puis la fonction au sein des matrices fonctionnelles des voies aériennes hautes et de l’appareil stomatognathique. C’est une observation nouvelle, et elle est essentielle.
•A l’inverse, nous avons noté aussi que certaines étapes de l’orthopédie pré orthodontique deviennent aléatoires, impossibles, voire contre-indiquées, si les conduits des voies aériennes hautes demeurent dysfonctionnelles.
•L’adaptation thérapeutique structurale, dans ces cas s’effectue très anormalement autour d’une dysfonction linguale, elle-même secondaire à la dysfonction respiratoire.
•Un temps oto-rhino-laryngologique s’impose donc souvent non seulement pour faciliter, mais surtout pour permettre le succès d’une thérapeutique orthopédique contrôlée.
3- Action thérapeutique sur l’environnement du carrefour linguo-pharyngé .
•La zone d’influence oto-rhino-laryngologique n’est pas sous notre contrôle direct. Nous devons apprendre à lire les signes cliniques et radiologiques d’une dysfonction des voies aériennes supérieures, savoir communiquer avec les oto-rhino-laryngologistes compétents et profiter de leur expertise.
•Cependant, nous devons insister ici sur l’ambiguïté de l’évaluation oto-rhino-laryngologique.
•L’état de santé de la muqueuse n’est plus un critère suffisant de non intervention O.R.L., il existe des impératifs morpho-génétiques tel que : le volume des amygdales, des végétations adénoïdes prend un rôle prépondérant dans la posture et la fonction linguale, par là même l’encombrement pharyngé doit être traité et devient une indication majeure d’intervention.
•D’autre part, la fonction aérienne haute doit être possible pour autoriser une morphogenèse harmonieuse de l’appareil stomatognathique. Ceci peut conduire à des interventions au niveau des structures nasales.
3 – a – Action médicale
•L’action médicale, chère aux ORL, reste extrêmement précieuse. Cependant, il est rare que le problème d’obstruction se lève seulement du traitement médicamenteux. Il Convient donc de contrôler l’amélioration du flux aérien nasal, de contrôler la posture linguale en relation avec les masses lymphoïdes de l’anneau de Waldeyer (cliché téléradiographique de profil, cinéfluoroscopie).
•En cas d’insuffisance du débit aérien, il faudrait exiger la correction morphologique chirurgicale O.R.L.
3 – b – Action chirurgicale :
• L’action chirurgicale a été définie comme une action « globale » car son but n’est pas spécifique et limité à une action sur les végétations adénoïdes ou les amygdales. Mais il n’est atteint que grâce à une concertation d’actions significatives établissant une fonction respiratoire nasale satisfaisante.
•Cette action a été décrite depuis 1978 sous le nom « chimney sweep » c’est à dire « le petit ramoneur ».
•Ils ont pensé que l’emploi d’une terminologie simple, imagée, pourrait rendre le plus grand service dans leurs communications avec les patients, il s’est avéré que cet usage a permis, de plus une parfaite communication avec les spécialistes.
•« Petit ramoneur » : ce concept contient, en l’essence, la globalité de tout ce qui gène le passage de l’air doit être nettoyé.
•Le patient n’est alors pas surpris de la variété de techniques oto-rhino-laryngologiques proposées pour parvenir au but.
•D’autre part, le terme de « petit ramoneur » n’est pas spécifique et le spécialiste oto-rhino-laryngologiste garde le choix de la thérapeutique qu’il veut appliquer sélectivement ou globalement dans la sphère oro-pharyngo-nasale sur autant de maillons de la chaîne dysfonctionnelle que nécessaire. Alors, le « petit ramoneur » s’attaque à tout ce qui obstrue la filière.
•Donc « le petit ramoneur » comprend :
•Un temps nasal qui peut aller de la turbinectomie partielle à la luxation du cornet inférieur, voire à la chirurgie du septum . Mais la turbinectomie a eu mauvaise réputation. Avant les techniques sous guidage endoscopique, il était fréquent, dans les interventions aveugles, de laisser une brèche de tissu osseux dénudé : ce qui entraînait saignement et croûtes. L’évolution technique et les pansements chirurgicaux ont balayé ces problèmes.
•On attribue aux cornets un rôle de ‘’turbine’’ physiologique : circulation d’air, effet centrifuge, réchauffement de l’air sont, bien entendu, totalement supprimés en cas de gros cornets engorgés, formant une obstruction nasale majeure.
•La luxation des cornets et la respiration forcée nasale n’améliorent pas sensiblement ces fonctions. Leur effet n’est pas durable.
•Il est apparu que la turbinectomie partielle sous guidage endoscopique était de loin, la solution de sagesse restaurant de façon optimale les fonctions nasales.
•Mieux vaut un passage aérien nasal avec faible effet de turbine mais constant et sûr que pas de passage nasal du tout.
•Un temps adénoïdien Þ adénoïdectomie
•Un temps amygdalien Þ amygdalectomie
•Le « petit ramoneur » peut de plus comprendre :
•Un temps vélaire : extrêmement rare
•Un temps lingual à type de glossoplastie sélective. En effet, l’action chirurgicale tend à réduire le volume lingual à un niveau tel que le comportement lingual normal de la langue pourra être établi ou rétabli.
•La quantité d’ablation tissulaire lors de cette intervention doit donc être préalablement, correctement apprécié.
•Le site de l’intervention doit aussi faire l’objet d’une étude, tant il est important de conserver les fonctions essentielles et de supprimer seulement les effets contraires à une morphogenèse ou une adaptation favorable.
•Quoi qu’il en soit, le concept du « petit ramoneur » a bien simplifié nos relations professionnelles en laissant chacun prendre ses responsabilités, dans un domaine où les frontières sont encore mouvantes et mal définies
3 – C – Action orthopédique
•L’effet de la chirurgie ORL est magnifié par orthopédie post-opératoire. Les expansions et exercices respiratoires selon Gudin et Macary prennent alors une valeur maximale, au point que des oto-rhino-laryngologistes modernes, bien avertis de leur bienfaits médicaux, prescrivent maintenant des traitements de respiration forcée pratiquée chez les orthopédistes dento-facial pour compléter certains de leurs traitements.
Enfin :
•La thérapeutique orthopédique a pour effet la modification normalisatrice des structures pour permettre la normalisation des fonctions, qui sera suivie en principe de la normalisation structurale et fonctionnelle de croissance.
•Tout problème de perméabilité respiratoire affectera un élément au moins des matrices fonctionnelles de l’appareil stomatognathique et en plus, de nombreux systèmes fonctionnels intriqués et coordonnés.
•Réaliser une orthopédie corrective sans normalisation des voies aériennes supérieures préalable, conduirait à des compromis incorporant des éléments pathogènes actifs dans l’ensemble stomatognathique en croissance.
•Il serait illusoire d’espérer contrôler la thérapeutique dans de tels cas. Le résultat final ne peut alors être qu’aléatoire, basé sur des sollicitations imprévues de processus d’adaptation compensatoires.
•La thérapeutique normalisatrice de la fonction respiratoire haute est donc un préalable à la thérapeutique orthopédique, tant structurale que fonctionnelle.
X – Conclusion
•L’orthopédiste dento-facial ne peut négliger l’examen des voies aériennes supérieures de ses patients. Il ne peut compter résoudre les anomalies de la morphogenèse sans incorporer dans son diagnostic et dans son plan de normalisation thérapeutique l’un des éléments qui affecte le plus la langue dans sa posture et son comportement.
•Pour bénéficier de l’apport indispensable oto-rhino-laryngologique, il convient d’approcher le problème de façon médicale multidisciplinaire et comprendre que la normalisation des voies aériennes hautes passe avant toute tentative de thérapeutique orthopédique.
•De plus, des techniques orthopédiques, d’effet illusoire sans une fonction nasale efficace, prennent un sens nouveau lorsque celle ci est restaurée.
•Elles conduisent certains oto-rhino-laryngologistes à nous demander de pratiquer des expansions et faire exécuter des exercices respiratoires pour leurs propres patients.
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