De nos jours, de plus en plus de patients atteints d’un cancer de la sphère oro-faciale ou la région cervicale ont recours à la radiothérapie pour traiter leur affection. Cependant l’irradiation peut être à l’origine de complications et de séquelles invalidantes.
Donc le chirurgien dentiste a non seulement un rôle dans le dépistage des néoplasies mais aussi dans la prévention et le traitement des conséquences de leur irradiation.
1/Rappel sur la radiothérapie
— définition: une méthode de traitement locorégional des cancers, utilisant des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier.
—Le principe: altérer l’ADN de la cellule tumorale ou le développement et la multiplication de celle-ci. le rayonnement doit cibler la tumeur et sa périphérie du tissu sain .
—La dose: la dose efficace dans le trt des cancers ORL se situe au alentour de 60-70 Gray, cette dose est fractionnée en plusieurs séances.
—Indication: En fonction de type de la tumeur, de sa localisation, de sa taille, de son extension et de son stade, de l’état général du patient et des symptômes associés, on distingue trois situations très différentes dans lesquelles on va utiliser la radiothérapie dans des but bien précis:
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La radiothérapie curative: comme son nom l’indique, l’objectif est d’irradier toutes les cellules cancéreuses afin d’entrainer le contrôle voir la guérison du cancer. Cela implique l’absence de lésions à distance. Elle est indiquée dans environ la moitié des irradiations. Elle peut être utilisée seule ou en association avec la chirurgie ou la chimiothérapie.
La radiothérapie palliative: l’objectif n’est pas ici de guérir le cancer mais de soulager le patient de légères doses, permettant d’atténuer la douleur résultant d’un cancer trop avancé pour être soigné.
La radiothérapie symptomatique: son objectif est de soulager un symptôme majeur particulièrement gênant pour le malade. Son efficacité est:
-Antalgique:
-Hémostatique:
-Décompressive:
LA RADIOTHERAPIE EXTERNE (TRANSCUTANEE)
indiquée largement dans le trt des Néo de la tête et du cou, peut être seule ou complémentaire
-source externe utilisant un isotope du Cobalt.
-la dose est administrée sur plusieurs semaines a raison de 4 à5 séances par semaine
LA CURITHERAPIE (endocuritherapie)
-Indiquée dans le trt des petites tumeurs .
-la source est implantée au sein de la tumeur ,elle utilise l’isotope de l’iridium.
-la dose est administrée en plusieurs séances sur quelques jours .
2/rappel sur la chimiothérapie
Elle représente un tout autre mode de trt anti-tumorale,son principe est d’utiliser des substances appelées cytostatiques qui sont administrées par voie générale d’où plusieurs perturbations.
PHYSIOPATHOLOGIE DES TISSUS IRRADIES
ischémie: la radiothérapie provoque une diminution du nombre des VX, des sténoses, thromboses, ce qui va entrainer une diminution des capacités du système immunitaire dans la région irradiée.
Hypoxie: c’est une diminution de la pression de l’oxygéne;
l’hypoxie réduit les possibilités de cicatrisation des tissus irradiés.
Hypocéllularité: l’irradiation affecte les ostéocytes, les fibroblastes et les ostéoblastes.
—
Les complications
La peau:
peut être atteinte de:
-Érythème .
-Épilation post-radique
-Desquamation voir même
Nécrose
-le traitement:: corticoïdes et vitamines par voie locale
Les muqueuses:
L’atteinte se traduit de multiple formes allant de la mucite inflammatoire avec parfois formation de fausse membrane jusqu’à la nécrose .aussi la muqueuse buccale sera plus sujette aux infections fongiques
La nécrose localisée est observée dans les cas de curiethérapie
L’altération des papilles gustatives conduit a une hypoagueusie qui peut être permanente
—Le traitement:
*il faut soulager la douleur ,qui s’y accompagne, par un gel anesthésique
* lutter contre les candidoses par un antimycosique ou antifongique
*application de bain de bouche bicarbonaté ,mycostatine, antiseptiques locaux et gel de Xylocaine à 2%.
Les muscles
Fibrose
limitation de l’ouverture buccale
—Le traitement:
-une mécanothérapie ,a l’aide d’une pince a linge ou un bouchon de liège ,dix minutes par jour.
-une kinésithérapie ou des massages a la chaleur
Les glandes salivaires
La destruction intra glandulaire due aux irradiations sera cicatrisée par un tissu fibrosé est a l’origine de la diminution de la quantité de la salive(qui peut être totale) ainsi qu’au changement de sa qualité
trouble de l’élocution et de déglutition
—Le traitement:
il n’y a pas de trt curatif sinon:
-stimulation de la sécrétion salivaire: sulfarlem® artisial ®, bioxtra ®
-utilisation de gouttes de citron ,chewing-gum sans sucre
-lubrification continue de la bouche (eau,huile alimentaire)
-salive artificielle
Les dents
Leurs atteinte est double:
-directe: causée par l’effet des rayons sur les tissus dentaires et sur le tissu pulpaire.
-indirecte: apparition des caries post-radiques a cause de la perturbation de l’echosysteme buccal par altération du rôle protecteur de la salive ainsi que la diminution du PH
L’ostéoradionécrose
—Représente la complication majeure et la plus grave .
—Définition: c’est une ostéite secondaire aboutissant a une nécrose de l’os situe dans le champs d’une irradiation.
-la douleur est le signe annonciateur qui devance souvent une dénudation osseuse, une fistule ou une fracture .
—Localisation: l’ORN mandibulaire est très prédominante (20 à30 fois plus) que celle du maxillaire dont les conséquences sont beaucoup moins graves. Cette prédilection est due a une structure osseuse et une vascularisation différentes
—Étiologie
Facteurs declanchants: tout traumatisme mécanique pouvant provoquer une dénudation osseuse (exo,soin,détartrage,chirurgie)ou foyer infectieux tel une carie ou odontoradionecrose
Facteurs favorisants:
-site de la tumeur
-dose et fractionnement
-mise en état ,hygiène ,fluoration, tabac et alcool.
—Diagnostic:
Cliniquement il repose en premier sur la douleur puis a un stade avancé apparaît d’autre signes tel les expositions osseuses, fistules et fractures spontanées
Radiologiquement:
-la panoramique:examen conventionnel
-scanner et scintigraphie:examen de choix pour le diagnostic, même si ce dernier n’est spécifique
—Le traitement: Il repose sur :
-un trt symptomatique (antalgique antiseptique et anti-inflammatoire)
-un trt curatif base sur:
1/lutter contre la résorption osseuse et la fibrose (tocopherol,pentoxifylline,biphosphonate clodronate)
2/ l’oxygénothérapie hyperbare :
- consiste à administrer de l’oxygène pur(2 à 3 atmosphère) au patient pour la pression tissulaire en O2
elle a pour effet de :
—augmenter la diffusion de l’O2
—Effets bactériostatique et bactericide
—Stimulation de la fibrogénèse et angiogénèse
—Stimulation de la réparation osseuse
-elle est indiquée aussi dans la prévention de l’ORN
3/traitement chirurgical:
-curetage et sequestrectomie lambeaux de recouvrement
-résection interruptrice reconstruction
En pratique Nous sommes confrontés à 03 situations cliniques :
attitude avant la radiothérapie :
—Evaluation et préparation psychologique du patient
* si le patient est non motivé: on procède à l’extraction de toutes les dents dans un bute préventif
*si le patient est motivé:
—Extraction des dents irrécupérables
—conservation des dents saines avec:
motivation à l’hygiène bucco-dentaire
prophylaxie fluorée
—le traitement endodontique est contre indiqué
—déposer les prothèses conjointes
—détartrage + surfaçage
—prise d’empreinte pour confectionner la gouttière
—réalisation des actes les moins traumatiques 03 semaines avant la R*thérapie
attitude pendant la radiothérapie :
Patient déjà suivi:
—Hygiène bucco dentaire stricte et réguliere
—Mise en place d’une gouttière fluoré
—Surveillance et prise en charge des complications de manière curative et/ou prophylactique
—Protection des structures anatomique de voisinage: *c’est le rôle du radiothérapeute:
- limitation de la dose totale délivrée
-Gouttière plombée lors de l’exposition au rayons afin de protéger les dents
- la R*thérapie ne sera entamé qu’après la cicatrisation complète
La prophylaxie fluorée:
Les gouttières sont confectionnées sur un modèle en plâtre réalisé à partir d’empreintes à l’alginate à l’aide de plaques thermoformées souples
-les limites doivent déborder sur la gencive marginale de 2 à 3 mm
Méthode d’application d’un gel fluorée:
Dépôt d’une quantité réduite de gel (fluogel ) à l’aide d’un coton tige
-application de la gouttière après brossage pendant 5 à 10 min de préférence le soir
-Nettoyage soigneux de la gouttière
Patient vu pour la 1ere fois:
Aucun acte chirurgical n’est souhaitable pendant la R*thérapie
En cas d’urgence le traitement sera le plus conservateur possible
Si des procédures chirurgicales sont nécessaires:
— arrêt de la R*thérapie
— milieu hospitalier
— ATBthérapie de couverture
attitude après la radiothérapie :
Patient ayant été pris en charge:
—La surveillance de HBD du patient
—L’application de fluor a vie (5 à 10 min/ j)
—Massage et mécanothérapie
—Bain de bouche antiseptique
—Assurer une surveillance régulière et une prise en charge des séquelles et complications tardives de la R*thérapie
Patient n’ayant pas été pris en charge:
—Les extractions seront réalisées sous ATBprophylaxie 06 mois plus tard
Protocoles d’antibiothérapie
| Lincocine® 600mg (inj) ½ heure avant puis 6 heures après Entretien:2 (inj)/J | Peni G 1M inj +gentamycine®80mg inj ½ heure avant puis 6 heures apres (peni G) Entretien:2 inj (peni G) 1 inj genta |
| amoxicilline® 500mg 02 gel 02 fois /J + flagyl ® 500 mg 03 cp/ J | |
Pour faire les extractions il faut:
—Asepsie de champs opératoire et un matériel stériles
—Anesthésie sans VC
—Extraction multiple, mois traumatisante avec régularisation des crêtes
—Curetage des alvéoles puis sutures
Chirurgies parodontales, traitements endodontiques, traitements orthodontiques sont contre indiqué
FACE AU MALADE SUBISSANT UNE CHIMIOTHÉRAPIE
—la chimiothérapie s’accompagne souvent de mucite avec parfois des douleurs mais aussi des effets sur la moelle osseuse vont aboutir à des risques hémorragiques et infectieux, à la suite de l’aplasie médullaire donc tout acte doit tenir compte de ces paramètres.
—la mise en état de la cavité buccale se fait de manière analogue au patient devant subir une radiothérapie
— en général les interventions ne sont possibles que lorsque le taux de leucocytes est supérieur à 2000 /mm3, sous couverture d’un antibiotique à large spectre et le taux de thrombocytes est supérieur à 75000/ mm3.
La prévention est primordiale et apparaît à plusieurs stades de la prise en charge bucco-dentaire, Lors de l’étape de lamise en état buccale, avant la radiothérapie. Ensuite, la maintenance par le chirurgien-dentiste traitant permet de limiter la dégradation bucco-dentaire et protège le patient d’une ostéoradionécrose et de gerer ainsi les sequelles de la radiotherapie
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