gestion des urgences en odontologie conservatrice

gestion des urgences en odontologie conservatrice

Nos patients reconnaissent de plus en plus les efforts effectués pour éviter la douleur,

Ils constatent, en effet, une amélioration des techniques d’anesthésies, des médications prescrites et des soins prodigués pour empêcher de souffrir.

Malgré ces constatations, des situations d’urgences où la douleur s’est déjà installée se répètent encore quotidiennement dans les cabinets dentaires.

Par une absence de suivi régulier ou par un manque d’hygiène dentaire, les pathologies endodontiques se rencontrent encore trop fréquemment.

Et ces maladies, une fois déclarées, provoquent souvent de violentes douleurs. De plus, en matière d’urgence endodontique, des difficultés supplémentaires apparaissent : non seulement le temps ne joue pas en notre faveur, mais les situations rencontrées varient d’un individu à l’autre et la douleur s’exprime à chaque fois d’une façon particulière.

Il est de notre compétence d’interpréter les données

conclure à un diagnostic et un traitement adapté.

Syndrome douloureux d’origine pathologique

1)Apprécier l’urgence :

—Evaluation de l’élément suivant (signes objectif et subjectif) ;

— -douleurs spontanées.

— -Irradiations .

— -atteinte des chaînes ganglionnaires .

— -Œdème.

— -méditations déjà absorbées.

— -faciès du patient.

— -signes généraux.

2)Examens complémentaires éventuels :

—-tests thermiques.

—-tests a la percussion axiale, latérale.

—-palpation de la zone apicale, vestibulaire et linguale

—-sondage parodontal

—-radiographie rétro-alveolaire et\ou rétro-coronaire

—-si la présence d’une fistule: radiographie, cone de gutta en place dans la fistule

—-vérification des points de contact intermédiaires au fil de soie

3)Poser le diagnostic :

Inflammations pulpaires

a)Inflammation pulpaire réversible : dans le cas de douleurs provoquées qui cessent avec le stimuli.

Traitement d urgence :

— -Eviction de La dentine cariée

—-mise en place d’une obturation étanche de type eugénol-oxyde de zinc.

b)inflammation pulpaire irréversible :

dans le cas de douleurs spontanées, les stimuli thermiques ou électriques vont entraîner une douleur importante, qui se prolonge après la cessation des stimuli, et qui est généralement irradiée.

Traitement d urgence :

— Pulpotomie et\ou pulpectomie ; mise en place :

—-d’une médication temporaire non compressive, a base d’acétate de métacresyl (rejeter toutes les médications agressives a base de créosote par exemple)

—-d’un ciment provisoire étanche après cessation de toute phénomène hémorragique.

Inflammations desmodentale :

a)Desmodontite apicale : en cas de nécrose pulpaire, qui se traduit par une sensibilité a la percussion axiale.

Traitement d’urgence :

-ouverture.

-drainage par voie canalaire.

-antibiothérapie.

- Meulage des points d’occlusion.

b)Abcès apical aigu : qui constitue l’évolution de la situation précédente, en l’absence de traitement. Le patient peut indiquer la dent causale très douloureuse a la percus

Traitement d urgence :

-ouverture par voie canalaire .sous périostée. Ou intra osseus -drainage.

-antibiothérapie.

- Meulage des points d’occlusion.

- laisser la dent ouverte.

c)Lésion endo-parodontale : qui peut être d’origine endodontique ou parodontale. Cette lésion est a objectiver par une radiographie, en prenant soin de placer un cone de gutta au niveau de la perte d’attache parodontale.

Traitement d urgence :

-ouverture.

-drainage.

-antibiothérapie.

-curetage parodontal localise.

d)Syndrome de septum : révèle par l’examen clinique, ou l’on peut constater la perte d’un point de contact ente deux dents qui favorise la rétention d’aliments a l’origine de l’inflammation.

Traitement d urgence :

-débridement.

-restauration provisoire d’un point de contact.

-motivation a l’hygiène. – -prescription de bains de bouche.

—

II.Syndrome douloureux d origine thérapeutique :

Inflammation pulpaire :

a)Effraction pulpaire accidentelle .

Traitement d’urgence : pulpotomie ; suivie d une pulpectomie dans une autre séance.

b)Traitement restaurateur male conduit :problème thermique ,bactérien ,défaut d’étanchéité.

Traitement d urgence : a traiter par simple surveillance. ou le remplacement par une obturation temporaire au oxyde de zinc-eugenole étanche.

c)Diagnostic erroné : vitalité pulpaire male évaluée

Traitement d urgence : rétablir un diagnostic correcte et conduit le traitement en fonction (pulpotomie /pulpectomie)

d)Nécrose pulpaire concécutive a un geste thérapeutique: prothèse fixée sur dent pulpée; restauration voluminous male isolée….

Traitement d’urgence : ouverture. drainage. a cavité d’accès peut être réalisé a travers la reconstitution prothétique qui sera a déposé ultérieurement pour la poursuit su traitement.

Inflammation parodontale:

a)Aggression iatrogène : fuséearsenicale.manoevre intempestive.

Traitement d urgence :

-supprimer la cause .éliminer un éventuel séquestre osseux. -irrigation avec l ‘eau oxygénée -antibiothérapie.

-surveillance clinique -surveillance radiographique.

b)Syndrome desymptome: obturation temporarie défectieuse.

Traitement d’urgence:debridement de l’espace inter dentaire .

III.Accidents d’inhalation

a)Définition:

L’accident d’inhalation est le passage accidentel d’un corps étranger dans les voies aériennes :

-larynx,

-trachée,

-Bronches pulmonaires,

b)Apprécier l’urgence :

Evaluation du degré d’altération de l’état général du malade.

1.Conscience :

Le patient peut être :

-conscient,

-obnubile,

-inconscient.

2.Ventilation : Elle peut être :

normale : projection d’un corps étranger directement dans une bronche pulmonaire souche, généralement la droit,

perturbée : détresse ventilatoire liée au syndrome de pénétration trachéale avec :

-accès suffocation,

-toux,

-cyanose,

-tirage et respiration sifflante,

interrompue : arrêt ventilatoire reflexé.

3.Etat cardio-vasculaire :

-satisfaisant

-détresse

-arrêt

c)Anamnèse :

Evaluation de l importance et de la nature du corps inhalé.

d)Examen complémentaire éventuels :

—Radiographie pulmonaire :

—Pour visualisation et localisation dans l’arbre pulmonaire du corps inhalé.

—Radiographie de l’abdomen sans préparation :

—Pour diagnostic différentiel avec l’accident de déglutition (selon les cas).

e)Poser le diagnostic :

—si symptomatologie respiratoire, le diagnostic est évident compte tenue des circonstances de survenue.

—si absence de symptomatologie, le diagnostic repose alors sur la radiographie pulmonaire et abdominale.

—

Traiter l’urgence :

—la prise en charge varie selon le degré d’altération des grandes fonctions du malade.

—-en dehors des arrêts ventilatoires ou cardio-vasculaires qui nécessitent une réanimation immédiat, le traitement consiste en :

— .des tentatives de désobstruction des voies aéro-digestives supérieures.

— .l’oxygénation du malade.

a)Corps étranger bloque :

—Extraction avec une pince de magyll.

—Ne pas le repousser plus en profondeur

b)Corps étranger bloque en position plus profonde :

-Chez le jeune enfant, le prendre par les pieds, tête en bas et administrer des claques dans le dos.

-Chez l’enfant plus âgé et l’adulte, manœuvre de Heimlich répétable 3 ou 4 fois :

.Se placer derrière le malade,

.Enserrer ses cotes avec les bras,

.Réunir les deux poings entrelacés sur son abdomen, juste sous le sternum,

.Exercer une traction sèche vers le haut et l’arrière.

En cas de succès des manœuvres (corps étranger rejeté) :

.Le maladie sera oxygène pour compenser la dette d’oxygène contracte (15L \ mn).

.Puis après une période de surveillance d’au moins une heure et en l’absence de tout singe clinique associe il pourra être raccompagne chez lui.

En cas d’échec, le corps étranger devra être retiré le plus vite possible par endoscopie voire trachéotomie en milieu spécialisé.

Une injection IV de corticoïdes d’action rapide peut-être pratiquée en attendant, pour éviter la survenue d’un œdème laryngé.

Accidents de déglutition

1)Définition :

L’accident de déglutition est le passage accidentel d’un corps étranger dans les voies digestives supérieures : œsophage, estomac.

2)Apprécier l’urgence

a)Evaluation de l’état générale du malade

—On recherche l’existence de signes généraux et digestifs, tels nausées, vomissement, douleurs et hémorragies.

b)Anamnèse :

—Evaluation de la nature plus ou moins agressive du corps étranger.

3)Examens complémentaires éventuels

4)Radiographie

—Abdomen sans préparation pour visualiser la position haute (œsophagienne) ou basse (stomacale) du corps ingéré.

5)Poser le diagnostic

—Le diagnostic est évident, affirme par la radiographie.

Traiter l’urgence

a)En l’absence de signes digestifs

-si le corps étranger n’a pas de caractère agressif (pointu, acéré) et s’il est dans l’estomac, on peut se contenter d’une surveillance radiographique ambulatoire du transit intestinal.

-si le corps étranger bien que situer dans l’estomac présente un danger du fait de savoir de sa forme acérée ou pointue, il conviendra d’établir une surveillance radiologique hospitalière d’une transit.

-si le corps étranger est bloque dans l’œsophage il doit être rapidement retiré par l’endo-fibroscopie, ou en cas d’impossibilité, repousse dans l’estomac.

b)Si des signes digestifs sont présents

Ils constituent une indication opératoire, de même que tout arrêt du transit.

Urgences traumatiques

Les traumatismes sont des lésions potentiellement graves puisqu’ils peuvent conduire à une perte immédiate ou retardée d’un ou plusieurs organes dentaires.

a)Étiopathogénie

Les traumatismes sont le résultat d’un choc qui peut être du à : un rixes et agressions, sports violents, les chutes, ou d’origine iatrogène…

b)Classification

L’OMS, en 1978, a mis en place une classification des traumatismes dento-alvéolaires, elle servira de trame à ce travail

— Traumatismes des tissus dentaires durs et de la pulpe

— Traumatismes alvéolo-dentaires avec mobilisation

— Traumatismes gingivo-muqueux

— Traumatismes de l’os alvéolaire et l’os basal

—Traumatismes des tissus dentaires durs et de la pulpe :

—Fêlures

—Fractures de l’email

—Fractures coronaires sans exposition pulpaire

—Fractures coronaires avec exposition pulpaire

—Fractures coronoradiculaires

—Fractures radiculaires

—Traumatismes alvéolo-dentaires avec mobilisation

-Contusion

-Sub-luxation

-Intrusion

-Extrusion

-Luxation latérale

-Expulsion

—Traumatismes de l’os alvéolaire et l’os basal

—Lésion comminutive de l’alvéole

—Fracture de la paroi alvéolaire

—Fracture du procès alvéolaire

—Fracture du maxillaire et de la mandibule

Prise en charge d’un traumatisé

Urgence:

—Rassurer le jeune patient agité et son entourage

—Hors un risque vital ou autre blessure plus grave

-saignement veineux: assurer son hémostase sans tarder par compression Nettoyage et suture des plaies

-L’expulsion constitue en soi une urgence

Anamnèse

—Après un examen général détaillé

— S’il y avait perte de conscience, vomissement, maux de tête, otorragie, trouble de vue….

—date et heure du traumatisme ;

—circonstances de survenue ;

—point d’impact : latéral ou de face ;

—direction et intensité du choc.

—douleur spontanée ou provoquée ;

—gênes fonctionnelles ;

—Les antécédents du patient et les traitements en cours et les vaccins

—Examen exo buccal

Inspection

—De face, de profil,

—une lésion cutané au point d’impact (plaie, ecchymose,hématome),

—des corps étrangers

—un œdème localisé

—une hémorragie

— une déformation, une asymétrie du visage,.

La palpation

—Bilatérale et comparative, complète, de haut en bas, cherchant :

—des signes de fracture osseuse;

—Atteinte des ATM

—douleur;

—Limitation de l’ouverture buccale.

—Endobuccal

—La cavité buccale est examinée en recherchant :

—des lésions dentaires : mobilité, fracture ou perte dentaire

—des lésions muqueuses : ecchymoses, hématomes, plaies

—des lésions osseuses par la palpation

—une modification de l’articulé dentaire

—des écoulements déglutis : épistaxis, stomatorragie, rhinorrhée, cérébrospinale

—des corps étrangers : (dent luxée ou fracturée, fragment de prothèse)

—Examen radiologique

—Traumatismes des tissus dentaires durs et de la pulpe

—fellure

—Fines solutions de continuité, parallèles aux prismes de l’émail, ne franchissent pas la jonction amélo-dentinaire

—Les signes cliniques: inexistants. Parfois sensibilité au froids

—Diagnostic: Transillumination

—Traitement:

—Abstention ou poser un sealant pour la dyschromie, Appliquer un vernis fluoré

—Surveiller la vitalité pulpaire pendant 6 à 8 semaines

—Pronostic: excellent

Fracture de l’email

Clinique:

—Email seulement;

—les fractures des angles, des bords incisifs ou des pointes cuspidiennes

—Test de vitalité (+)

-Traitement:

—Polissage ou coronoplastie

—Fluoration

—Surveiller la VP 3-6mois

—Pronostic: bon

Fractures coronaires sans exposition pulpaire (fractures coronaires simples)

Clinique:

—Bord incisif / cuspide ,test de vitalité (+) , hyperesthésie , douloures à la percussion ,Et à la mastication

-Radio:

— la proximité pulpaire

-Traitement:

—voir la proximité pulpaire

—Immédiatement: bandeau de composite/verre ionomère ou protection pulpaire Ça(OH)

—Définitivement:

—Collage du fragment

—Reconstitution au composite

-Pronostic 1-6% cas nécrose

Fractures coronaires avec exposition pulpaire (fractures coronaires compliquées)

La pulpe est mise à nu, hémorragiques. , La dent est hyperalgique.

3 éléments à considérer:

*La taille de l’exposition,

*laps de temps,

*évolution radiculaire

Dent mature:

*Exposition minime et temps très court;

Soit coiffage direct soit pulpotomie

*Si exposition importante ou laps de temps trop long; tenter une pulpéctomie et une obturation canalaire à la gutta percha

Dent immature:

But; l’édification radiculaire

—soit une apexogénèse par:

—Coiffage direct/pulpotomie à Ca(OH)

—Soit une apexification:

—Pulectomie et une obturation canalaire à la gutta percha

-Pronostic:

—Succès dans 71-88 % des cas

Fractures corono-radiculaires

—Dents antérieures, choc direct

—dents postérieures,choc indirect

—Associe/non à celui de l’os alvéolaire

-Clinique:

—Trait oblique souvant unique

—Douleur provoquée à la mastication

— (mobilisation du fragment)

—Percussions (+)

-Radio:

Difficile car: rayons perpendiculaires au trait de fracture

—La proximité pulpaire

(fracture simple)

-Traitement:

—Fracture simple superficielle :

— Polissage

— restauration au composite

— ou collage du fragment

—Profonde :

— protection pulpaire

— Attendre cicatrisation gingivale

— Restauration au composite

Fracture compliquée:

—Traction orthodontique

—Traction chirurgicale

—Suivi d’un trt endo & restauration

—Extraction de la dent

—Suivi: 2-6-12 mois

Fractures radiculaires

habituellement à la suite d’un choc directs horizontal

Atteinte parodontale

—1/3 apical ;1/3 moyen ;1/3cervical .

-Diagnostic: dent en position, extrudée,….

-La couleur : rosée signe d’hémorragie

-La mobilité: est importante que le trait est coronaire

-Percussions: Son métallique ou sourd

-Tests de vitalité +/- sédération pulpaire(3-4semaine)

-Radio:

—Occlusale fracture 1/3 apical

—Rétro alvéolaire 1/3 coronaire

-Traitement:

—1/3 apical:

— exo du fragment apical

— obturation du frgt coronaire

—1/3 moyen:

— Réduction

— Contention 3 mois

—S’il y a nécrose pulpair avec bonne réduction traitement endodontique +embrochage

—1/3 coronaire:

Exo du fragment coronaire+prothèse

Ou exo de la dent & implant

-Suivi: vitalité pulpaire pendant 3-6 mois

mobilité si elle persiste contention définitive

-Pronostic: bon s’il y a intégrité du sulcus et attachement du fragment coronaire avec l’os

Traumatismes alvéolo-dentaires avec mobilisation

—Pronostic: bon

—contusion

—la plus fréquente des lésions traumatiques

—Choc peu intense,

—comprime et écrase des fibres du LAD, sans mobilité évidente,

—Test de vitalité (+)

—Radio: n’apportera rien

—Traitement: abstention

— alimentation molle

—Suivi de la VP 2 mois

—Sub-luxation

-Clinique:

—Atteinte plus marquée du LAD

—Dent mobile VL

—Saignement

—Sensation de la dent plus longue

—Gène à la mastication

-Teste de Vitalité : (+)

-Radio: difficile en cas de dent immature

-Traitement: ajustement de l’occlusion+ alimentation molle

-Pronostic: bon

Intrusion

—Trt:

—Dents matures:

—Ingression minime: rééruption physiologique

—Ingression importante: traction chirurgicale ou ODF

— + contention 2 mois

—Dents immatures:

—rééruption physiologique

—Contrôle de la vitalité si nécrose trt endo Ca(OH)

—Si pas d’éruption: traction ODF ou chirurgicale

—Pronostic: favorable pour les dents immatures

Extrusion

—Trt:

—Pousser la dent doucement dans son alvéole

—Contention en position optimale 2-3 semaines

—Suivi: VP pdt 4 ans

—Pronostic: repositionnement maturation de la racine

Luxation latérale

—Trt:

—Repositionner la dent au doigt

—Si non à l’aide d’ un davier /ODF

—Contention 8 semaines

—Trt endodontique

—Suivi: pdt 5 ans risque d’ankylose

—Pronostic: réservé

Luxation totale, avulsion ou expulsion

—Trt: on a soit ;

— Réimplantation immédiate

— Réimplantation retardée

— Aucune réimplantation

—La réimplantation dépend de:

— Temps extra oral

— Milieu de conservation(les cellules desmodontales se nécrose au bout de 30mn)

—Et une contention semi rigide pendant 1-2 semaines.

—Prescription antibiotique associée à une thérapeutique anti-inflammatoire pendant 8 jours.

—Et une alimentation molle afin d’éviter une ankylose.

—Il faut s’assurer par sondage, de l’absence de corps exogène ou de caillot dans l’alvéole

—Rincer la dent délicatement avec un topique locale approprié (DOXYCYCLINE 1mg/ml, dérivés du Fluor, ac. citrique.

—Ainsi l’alvéole (ne jamais cureter).

—Prendre la dent par le couronne

—réimplanter la dent par une pression douce.

—Cette réimplantation est vérifiée radiographiquement

—Si le temps extra oral est supérieur à 2heures ,

—et/ou si la dent n’a pas été conservée dans un milieu de transport approprié, elle est immergée dans une solution de fluorure de sodium à 2,4 % pendant 20 mn.

—Dans le cas de fractures alvéolaires, replacer par pression digitale l’ensemble table osseuse -gencive contre la dent réimplantée et réalise si nécessaire une suture.

—Surveillance de la vitalité plpre si nécrose trt endo

—Ne jamais réimplanter une dent lactéale

—milieux de conservation:

—Les milieux standards:

— -la salive

— -sérum physiologique

— -Le Lait frais:

—les dents conserver immédiatement dans la salive, pour un délai d’attente de 2 heures ont le même pronostic que pour un délai de 6 heures dans du lait. Et que l’effet conservateur du lait pourrait atteindre 10 heures si l’immersion se fait dans les 20 premières minutes.

—Les milieux Optimaux:

—On un double effet conservateur qui restaure l’activité mitotique et métabolique des cellules desmodontales.

— - Le milieu de Hanks : peu coûteux ,utilisé quotidiennement.

— - Le milieu de Viaspan : plus efficace mais chère ,utilisé surtout dans les transplantation d’organe.

Conclusion:

—L’élaboration d’un outille décisionnel va participer a améliorer la prise en charge globale d un patient lors d une consultation d’urgences. Pour favoriser l’application de nos connaissances, satisfaire les patients est maintenir une gestion correct de notre temps de travaille, cette innovation doit se mettre en place. Grâce a un regroupement habil des donner connues sur les diagnostics et traitement des pathologies pulpaire, a une mise en place simple, pratique et agréable objet se cadre parfaitement dans le pénale des outils utilises par le chirurgien dentiste.

—Il reste cependant à projeter cet objet dans une réalité pratique pour qu’il puisse faire ses preuves. Nous devons le confronter à une utilisation courante pour que la totalité de ses objectifs soit obtenue.

—Ainsi, il procurerait un exemple sur et fiable qui ouvrirait une porte vers l’élaboration de procédés identiques dans d’autres pathologies pouvant ce rencontrer en urgence. Nous avons des l’introduction, évince les traumatismes dentaires ; pourrait-on envisager une méthode équivalente qui regrouperait ces situations particulières et variées ?

Bibliographies

—Manuel des urgence en pratique odonto-stomatologique

— J.P Cavaillon Ed. MASSON 1988

—Traumatisme dentaire du diagnostic au traitement

— Chantal Naulin Ifi Ed. CDP 2005

—Traumatismes dentaires et alvéolaires

— A . Tardif, J.-M. Péron, EMC-Dentisterie tome 1 2004

—Urgence bucco-dentaire de françoise rot