conduit diagnostic en odontologie conservatrice

Le diagnostic est la première étape vers un traitement correct, il requiert un praticien expert en l’art de diagnostiquer ,adroit et patient objectivement afin de parvenir a un diagnostic correct

Démarche diagnostic

La prise en charge d’un malade se fait selon un protocole bien codifié, elle débute par l’interrogatoire du patient suivie de l’examen clinique et des examens complémentaire.

Interrogatoire

. L’AGE :

Ä L’éclosion favorable entre 5 et 10 ans/ 16 et 20 ans / 35 et 40 ans.

Ä La pulpe jeune & circulation sanguine ( ACTIVE " bonne

( vie cellulaire & cicatrisation

Ä La pulpe vielle " sclérose " mauvaise cicatrisation.

Ó. LE SEXE :

Femme ð modifications hormonales ö grossesse.

ø Lactation.

Ó. La profession :

Le niveau intellectuel, socioéconomique

Le respect des RDV.

La prédisposition du sujet à la carie, à savoir : un pâtissier,

Un couturier, ou cordonnier

Anamnèse médicale

- Evaluation complète de l’histoire médicale de la maladie du patient.

-déceler les signes d’une maladie contagieuse pour éviter d’être contaminé.

-reconnaitre les patient a risque pour lesquels il faut envisager les précautions particulières ce qui nécessite une collaboration avec le médecin traitant et l’odontologiste.

- L’histoire de la maladie peut également fournir des indication pour le diagnostic différentiel par exemple : dans le cas d’un patient qui se plaint dune douleur lancinante au niveau de la molaire mandibulaire gauche. L’examen clinique peut révéler que les molaires mandibulaires sont saines et intactes mais une anamnèse attentive peut aussi mettre en évidence qu’il existe un problème angineux. On a rapporte que plus de 20% des signes angineux d’infarctus du myocarde commencent par une douleur rapportée au niveau des molaire mandibulaires gauches.

Anamnèse dentaire :

-c est l’étape suivante du diagnostic associée a l’évaluation médicale.

Motif de consultation

Motif subjectif Motif objectif

-Le siège -une atteinte d’une fonction

-Circonstance d’apparition -une tuméfaction

Spontané ou provoqué -problème dentaire

-Rythme : constante, intermittente envoyé par un confrère

Histoire de la maladie

-Demander au patient de préciser de lui même le motif principal de la consultation sous forme narrative

-l’odontologiste pose les questions pour enrichir les informations fournis par le patient.

-plusieurs aspects des symptômes présentés doivent être précisés au cours de l’interrogatoire :

1-localisation des symptômes. On demande au patient de montrer la localisation directement avec son doigt.

2-début, déroulement et types chronologiques des symptômes.

3-qualité de la relation descriptive du symptôme principale

4- L’intensité et sévérité des symptômes perçus.

5-facteurs ou stimuli aggravant, diminuant ou influençant les symptomes.

LA DOULEUR

En chirurgie dentaire la douleur est un problème quotidien :

- soit parce qu’elle est la raison de la consultation et, dans ce cas, le geste thérapeutique doit-être antalgique,
- soit parce que le geste du praticien peut provoquer une douleur qu’il doit alors prévenir.

L’intensité de la douleur est souvent le facteur le plus significatif du type et de l’importance du traitement. Le praticien doit apprécier le degré d’intensité de la douleur par différentes méthodes :

L’index de la douleur : demander au patient d’évaluer le degré de la douleur en lui donnant un numéro de 0 à10

Classifcation de la douleur : classer le degré de la douleur dans une des 3 catégories suivantes : légère, modéré, sévère.

Facteurs influençants :

- identifier les facteurs qui provoquent , intensifient, soulagent ou affectant d’une autre manière les symptomes présenter par le patient.

- Préciser l’intervalle de temps entre le stimulus et la réponse.

-stimuli locaux : qui sont la chaleur,lre froi, le sucre, la mosure,la mastication, la percussion, la manipulation, la palpation.

-facteurs d’environnement : toutes les situations qui prédisposentau début des symptomes ou les precipitent doivent etre decritent par le patient :

- les changement de posture de la tète

- des douleurs au moment de l’exercise d’activité physiques

Examen exo buccal

Inspection :

-symétrie faciale. Une asymétrie indique un œdème d’origine dentaire ou la présence d’une maladie générale .

-coloration des textures de la peau. Une décoloration indique une manifestation éventuelle d’une affection générale, d’une fièvre, de douleurs ou d’une réaction a un médicament.

-existence d’une éventuelle cicatrisation

Palpation :

Muscles masticateurs a la recherche des douleurs, contracture musculaires, et apprécier la tonicité…..

Chaine ganglionnaire : « sous angulomaxillaire, sous mentale, sous maxillaire ». Dans le but de rechercher des adénopathies : siège, nombre, mobilité, taille, volume….

ATM : lors de la fermeture et de l’ouverture buccale permet de détecter :

Symétrie du jeu condylien

Douleurs articulaire

Bruits articulaires

Ouverture buccale : suffisante ou insuffisante

trajet de fermeture

Examen endobuccal

. L’HYGIENE :

" Patient motivé

" Élimination des facteurs aggravants, déclenchants, ou entraînants l’échec.

Examen des muqueuses : palatine, linguale, gingivale, labiale, jugale. Dans le but de rechercher des inflammations gingivales, ulcérations, fistules.

Examen salivaire

La qualité de la salive : apprecier entre 2 doigt la viscosité salivaire

Quantité de la salive : test de morceau de sucre.

Examen dentaire :

La formule dentaire : dents temporaires, dents permanentes, dents absentes, dents cariées, dents obturées.

Indice CAO :

L’OMS avais fixé comme objectif pour l’an 2000, un indice CAO « nombre des dents absentes, cariées, obturées » de l’âge de 3 a l’âge de 12 ans.

L’OMS tente un seconde but est d’atteindre l’objectif fixé pour l’an 2010 a savoir 90% des enfants sans carie de 5 a 6 ans.

Évaluation du risque carieux

Les facteurs de risque carieux sont de plusieurs ordres :

• facteurs liés à l’hôte ;

• préexistence de lésions carieuses et restaurations ;

• anatomie dentaire, qualité de l’émail : présence de sillons anfractueux, émail immature, faible exposition au fluor ;

• facteurs familiaux : ils regroupent des facteurs génétiques et environnementaux ;

• débit salivaire, pouvoir tampon : une diminution du débit salivaire (débit non stimulé inférieur à 0,25 ml/min) est un facteur de risque certain ;

• facteurs médicaux aggravants : certaines pathologies et certaines thérapeutiques comme l’anorexie, le diabète, une Radiothérapie, peuvent augmenter le risque d’apparition de caries ;

• facteur microbien : le taux de microorganismes cariogènes (Streptococcus mutans et Lactobacillus sp.) peut être évalué à l’aide de tests microbiens. Il faut noter toutefois le manque de sensibilité et de spécificité des tests actuellement disponibles ;

• facteur alimentaire : la consommation de sucres cariogènes est un facteur de risque primordial, la forme et la fréquence de cette consommation étant directement liées au risque carieux.

Examen de la dent causale

*A l’inspection : doit se faire

-sous un bon éclairage

-élimination de toutes taches « alimentaires, tabagiques….. »

-bien assécher la dent.

-préciser la morphologie de la dent causale et le siège de la carie selon la classification topographique de BLACK.

-porte une dyscoloration

-fracture dentaire.

*L’utilisation des différentes outils du diagnostic

Test au froid : le plus simple est d’utiliser un spray réfrigérant (de dichloro-difluorométhane) afin de « givrer » une boulette de coton, qui sera appliqué sur la face vestibulaire après séchage de la dent. le test est d’abord effectué sur la dent controlatérale pour « étalonner » la réponse du patient. On notera si la douleur est immédiate, et surtout si elle persiste longtemps après le retrait du froid.

Test au chaud : outre que le test à la gutta, il y a un autre test au chaud qui consiste à isoler la dent à tester par un champ opératoire. Un poche est créée en soulevant les bords de ce champ, et de l’eau chaude est alors déposée sur la dent avec une seringue. Lorsque la réponse est positive, elle survient en général très rapidement.

Test électrique : le test électrique est le plus fiable des éléments de diagnostic. Il est très utile en traumatologie pour le suivi à moyen et à long terme de la vitalité pulpaire.Il est réalisé grâce à un « pulp-tester » électrique.

Transillumination : une fibre optique, ou à défaut une lampe à polymériser, est placée perpendiculairement à la dent examinée. La présence de fêlures ou de caries proximales est recherchée par transillumination.

Test de fraisage :C’est le test de vitalité le plus fiable.

Test de l’anesthésie sélective

Interrompe sélectivement la transmission douloureuse a partir de la dent.

Aide a localiser l’origine d’une douleur faciale diffuse.

Test optique ou transllumination :

Utilise une forte lumière focalisé ou une lumière par fibre optique ou la fêlure stoppe la pénétration de la lumière dans la dent.

Test optique diagnostique des fêlures et fractures

coronaires incomplètes .

Test de morsure coloration dentaire par l’iode

ou détecteur de plaque

dentaire

La percussion : la percussion pratiquée en percutant sur la dent axialement et transversalement avec le manche d’un instrument, démontre la présence d’inflammation au niveau du desmodonte et ne donne pas de conclusion évidente sur la santé ou l’intégrité du tissu pulpaire.

La Radiographie :

Element essentiel du diagnostic endodontique.

l =>Radiographie retroalveolaire : Est un instrument d’évaluation clinique indispensable pour une meilleure estimation et évaluation diagnostic.

l =>Radiographie retrocorronaire :

l =>Radiographie occlusale our apprécier l’extension buccale ou linguale des grosses lésions periapicales .elle est très utile chez les malades qui ont subi un traumatisme ou des structure qui les supportent

Diagnostic étiologique

l Etiologie des lesions carieuses

Facteur bactérien de Fitzgerald et keyes

La consommation du sucre le facteur leplus observe par le grand public et le professionnel

l Etiologie de la pulpopathie

Pulpite infectieuse carie dentaire ou exposition de la dentine ou de la pulpe aux bacterie

-traumatique due aux traumatismes

-iatrogèniques :due aux traitement dentaires inadéquats

Diagnostic Différentiel

L’aboutissement a un dgc de certitude se fait progressivement en eliminant au fur et à mesure les affections dont les signes cliniques et radiographique ne correspondent pas à ceux retrouvés chez le malade

Diagnostic Positif

l C’est le dgc de certitude qui sera parmis tous les dgc probable,le choix ne se fait pas au hasard.

l Il resulte de la confrontation des données de l’interrogatoire de l’examen clinique et des examens complémentaires

Classification des differents diagnostics :

Pulpe normale :une dent normale est assymptomatique et présente une réponse transitoire légère ou modérée aux tests pulpaires electrique et thermique .La réponse disparait presque immediatement avec l’arret de stimulus.

Pulpite reversible : histologiquement les prémices de l’inflammation. La pulpite hyperhémique peut être due à une carie, à une percolation bactérienne sous une restauration non étanche, ou à une nt, on note au sein de tissu pulpaire dénudation radiculaire suite à des curetages parodontaux répétés.

Le seul traitement à envisager pour un retour à la normale est la suppression de l’agent irritant.

Pulpite irréversible : c’est en général une évolution de la pulpite réversible en l’absence de traitement, histologiquement tous les signes de l’inflammation pulpaires sont présents au niveau du parenchyme pulpaire : vasodilatation, colonisation par des cellules de défense.

Le patient présentant une pulpite irréversible se plaint :

-dans un premier temps, de douleurs provoquées, mais qui persistent longtemps après l’arrêt du stimulus ;

-à un stade ultérieur, de douleurs spontanées très fortes et irradiantes, intermittentes d’abord puis rémanentes de l’exacerbation de la douleur par le chaud. A ce stade le froid calme souvent légèrement la douleur par la vasoconstriction qu’il provoque.

La nécrose pulpaire : en l’absence de traitement, le processus de destruction de la pulpe par l’inflammation se poursuit jusqu’à la lyse totale du parenchyme.

La nécrose pulpaire peut également survenir suite à un traumatisme au cours duquel la continuité du paquet vasculo-nerveux apical a été rompue. En l’absence de contamination bactrienne, la nécrose est aseptique (nécrobiose). Le tissu pulpaire nécrosé n’a pas le potentiel immunogène pour déclencher l’apparition d’une lésion périapicale. Les dents nécrosées suite à un traumatisme peuvent rester longtemps asymptomatiques, tant que la nécrose reste aseptique.

Les tests de vitalité sont évidemment négatifs, quelque soit la cause de la nécrose, le traitement endodontique s’impose

Parodontite apicale

Une inflammation pulpaire non traitée va donc avec le temps, s’étendre au delà de l’apex. Cet état pathologique est communément désigné par le terme de parodontite apicale.

Parodontite apicale aigue ou symptomatique :inflamation locale douleureuse autour de l’apex d’une dent. Le clinicien doit savoire qu’une ppa peut se rencontrer sur dent vitales aussi bien que sur dent non vitales. Radiographiquement le desmodonte apparait normal ou legerement elargit, mais la dent presente une sensibilité intense a la percussion.

Parodontite apicale chronique : inflammation asymptomatique de longue durée autour de l’apex. Elle tend à être asymptomatique mais on peut trouver occasionnellement une légère sensibilité a la percussion et a la palpation. la radiographie montre une lacune radioclaire à l’apex de la dent mortifiée.

Conclusion

Aucune maladie ne peut ètre correctement traitée tant qu’un diagnostic précis n’a pas été convenablement posé. Le diagnostic est un procédé d’intégration de données subjectives et objectives dont la synthèse conduit finalement a l’identification de la maladie La compréhension complète de l’importance de l’histoire détaillées de la maladie et la pertinence des différentes techniques de diagnostic permettront au clinicien de reconnaitre l’origine de l’étiologie de la maladie et den assurer l’identification.

l Bibliographie :

l Endodontie clinique (LEIF TRONSTAD)

l Pratique clinique en OC (FRANCOIS ROULET)

l Guide d’Endodontie Clinique (Benge Richard)