Thérapeutique des pulpites
Thérapeutique de la pulpite sub aigue :
La pulpotomie sous anesthésie :
Définition :
La pulpotomie sous anesthésie ou amputation vitale est une intervention qui consiste à pratiquer à un niveau bien définit et sous anesthésie, la section de la pulpe vivante et à coiffer le moignon pulpaire à l’aide d’une substance qui permet sa cicatrisation et son recouvrement.
Le plan de traitement :
- La radiographie :
La vision à l’œil nu est insuffisante, la radiographie nous permet de connaître la morphologie pulpaire.
- L’anesthésie :
Elle devient indispensable car on doit sectionner un tissu vivant, on peut la faire au début si le travail est rapide (élargissement, curettage dentinaire), car elle dure 30min sinon on la fait après ou à la moitié du curettage dentinaire.
- Le champ opératoire :
L’application strict des règles d’asepsie est obligatoire : pose d’une digue.
- Le curettage dentinaire :
Il doit être parfaitement exécuté à l’aide d’une fraise boule et d’un excavateur, la dentine ramollie encrasse la fraise et part en copeaux marron alors que la dentine saine part sous forme d’une poudre blanche.
- La désinfection de la cavité :
Toute trépanation pulpaire doit être précédée d’une désinfection de la cavité de carie à l’aide d’alcool iodé ou l’eau oxygéné.
- Ouverture de la chambre pulpaire :
Faire d’abord une trépanation, à l’aide d’une fraise boule fraiser alors la dentine qui recouvre le plafond pulpaire en direction de la corne pulpaire la plus proche.
La trépanation est faite quand l’opérateur aura l’impression de tomber subitement dans le vide avec sa fraise ou l’impression de fraiser un tissu moue, elle est suivit d’une petite hémorragie, faire une hémostase.
- Elargissement de la chambre pulpaire :
Une fois la trépanation constatée, il convient alors d’agrandir l’orifice, de détruire le plafond pulpaire en taillant correctement les parois latérales de manière à dégager les orifices des canaux ; la taille du plafond pulpaire devra se faire avec des fraises de Batt, ce sont des fraises à fissures à extrémité en mousse il en existe différents diamètres à défaut on utilise les fraises à fissures habituelles avec beaucoup de précaution car des fois la chambre pulpaire peut être très courte alors que la fraise est plus longue.
- La pulpotomie :
- Sur une monoradiculé :
On prend une fraise boule de diamètre supérieure à celui du canal, on sectionne en même temps la pulpe et la dentine de manière à créer un moignon pulpaire très net entouré d’un épaulement sur lequel prendra appuie le produit de coiffage.
- Sur une pluriradiculé :
Avec une grosse fraise boule presque aussi grosse que la chambre pulpaire, on élimine la pulpe camérale.
Avec une fraise boule plus petite que la précédente mais d’un diamètre supérieur aux filets radiculaires, on réalise des cavités profondes d’environ 2mm à l’orifice de chaque canal.
Dans les deux cas la section de la pulpe camérale sera suivit d’une hémorragie, déblayer alors le contenu caméral à l’aide d’un excavateur sans toucher à la pulpe restante puis réaliser un lavage de la cavité à l’aide d’un sérum physiologique (pour une cicatrisation plus rapide).
- Le séchage :
Une fois l’hémorragie arrêtée, sécher la cavité à l’air tiède à distance de la cavité et par intermittence (ne pas assécher les filets radiculaires).
- Pose du produit de coiffage :
Remplir d’hydroxyde de Ca le fond de la cavité en recouvrant le moignon et l’épaulement, puis mettre les deux autres ciments : eugénate + ciment à oxyphosphate de zinc pour fermer hermétiquement la cavité.
L’oxyphosphate de zinc est un acide à 50% et l’hydroxyde de Ca est une base = réaction chimique exothermique mutilante pour la pulpe c’est pourquoi on met entre les deux l’eugénate.
En plus l’oxyphosphate de zinc sera transformé en sel de zinc qui n’est plus valable.
Evolution et pronostic :
L’élaboration dentinaire : dentine cicatricielle ou tertiaire qui signe le sucé de notre pulpotomie demande un temps assez long 9 mois environ, car la régénérescence des odontoblastes est complexe.
Après 9 mois : si l’entrée des canaux est fermée par la dentine tertiaire ou réactionnelle, on réalise alors la restauration définitive de la dent.
Un cliché radiologique de contrôle permettra de s’assurer que la dentine réactionnelle est dure, hyper calcifiée par un lyserait radio opaque.
La pulpotomie sous escarotique :
Définition :
La pulpotomie sous escarotique dite encore pulpotomie mortelle, consiste à escarrifier et à mortifier la pulpe sous un pansement arsenical, puis le tissu mortifié mais non détruit sera fixé, momifié et conservé indéfiniment tel qu’il est.
Le but de ce traitement est d’obtenir la colonisation du tissu pulpaire (mortifié et momifié) par les cémentoblastes venant du desmodonte et qui vont permettre ainsi la fermeture des foramens apicaux.
Le protocole opératoire :
- La radiographie :
Elle permet de voir la morphologie et l’anatomie de la dent.
- Le champ opératoire :
Réaliser un isolement parfait avec des rouleaux de coton, compresse, et pompe à salive.
- Curettage dentinaire :
Il doit être complet, on élimine toute la dentine ramollie avec une fraise boule et un excavateur.
Le praticien très délicatement réalisera la dénudation d’une des cornes pulpaires avec une fraise boule il balaie le plafond pulpaire jusqu’à avoir une goutte de sang.
- La pose d’anhydride arsénieux : AS2O3 ou nécro
Déposer sur la corne pulpaire dénudée une petite boulette d’anhydride arsénieux sans compression, recouvrir le pansement arsenical de très peu de coton, ce coton peut être imbibé et essoré d’un calmant dentaire type pulpéril, ces précautions sont à prendre pour éviter la congestion douloureuse du début d’action du nécro.
La cavité sera provisoirement obturée à l’aide d’un ciment dur qui devra être de consistance miel au moment de l’obturation, ce pansement doit être hermétique à cause du risque de fusé arsenical : qui peut entraîner une nécrose de la gencive puis de l’os donc on utilise le ciment à l’oxyphosphate de zinc sans compression (type ciment de scellement ou ciment pierre).
- La dépose de l’anhydride arsénieux :
Après une durée de 3 à 5 jours, et après avoir constaté l’insensibilité de la pulpe, on isole la pulpe, et on supprime le ciment, la boulette de coton, et l’escarotique, il est très important de s’assurer que le nécro a été enlevé en totalité.
- Le teste au froid :
Une boulette de coton imbibée et essoré de pharmayethyl est déposée au niveau du collet de la dent, elle permet de s’assurer que la pulpe est mortifiée.
- Ouverture de la chambre pulpaire :
Elle consiste en une trépanation à partir de la corne pulpaire dénudée avec une fraise boule jusqu’à avoir l’impression de tomber dans le vide, suivit d’une hémostase.
L’élargissement de la chambre pulpaire en détruisant le plafond pulpaire et on taillant correctement les parois de manière à dégager les orifices des canaux.
- La pulpotomie :
Elle consiste en l’ablation de la pulpe camérale à l’aide d’un excavateur.
- Séchage :
Il est possible de sécher la cavité avec l’alcool à 90°.
- La momification :
La pulpe mortifiée devra être fixée et momifiée, déposer alors tout au fond de la cavité une boulette de coton imbibée et essorée d’un produit formolé type : Ozomol, Rockless, Tricrésol, ce produit sera laisser en place 2 à 3 jours sous un pansement à eugénate.
Remarque : il ne faut pas dépasser 3j : risque d’arthrite médicamenteuse au niveau apicale par excès de médicament.
- Pose du produit de coiffage :
Après désobturation totale du produit formolé, on recouvre les moignons pulpaires et le fond de la chambre pulpaire à l’aide d’eugénate moue que l’on refoule doucement afin d’obtenir un contact intime entre la pâte et la pulpe, puis on obture à l’aide d’un eugénate de consistance mastique.
Evolution et pronostic :
Une radiographie de contrôle prise après plusieurs années montre : une fermeture de l’apex à l’aide d’une substance minérale radio opaque, c’est du cément secondaire, car la cémentogénèse est beaucoup plus lente que la dentinogénèse, on parle d’années et non de mois.
L’escarotique AS2O3 ou anhydride arsénieux :
Contre-indications :
- sur les dents antérieures car il y à risque de coloration.
- sur les dent lactéales à racines rhizalisées.
- sur les dents délabrées.
- sur les pulpites purulentes.
- sur les pulpites chroniques hyperplasiques.
Les accidents du nécro :
Se sont les fusées arsenicales notamment si le nécro est placé sur une dent délabrée, l’arsenic va fuser vers la gencive et la détruire, puis vers l’os alvéolaire en y provoquant des eschares gingivaux et osseux irréversibles.
Mode d’action du nécro :
Après les 48h qui suivent la mise en place du nécro, la pulpe se congestionne, ces cellules s’imprègnent de l’arsenic.
La congestion est si importante qu’elle entraîne la strangulation de la pulpe au niveau de l’apex. L’apex ainsi fermé ne permet plus les échanges sanguins, la pulpe se mortifie par éclatement de ses vaisseaux et capillaires.
La thérapeutique des pulpites aigues :
La pulpectomie :
Se sera également le traitement de toutes les autres formes de pulpites, il existe deux types de pulpectomie :
La pulpectomie sous anesthésie ou vitale :
Définition :
C’est une intervention qui consiste à pratiquer sous anesthésie l’ablation de toute la pulpe dentaire : pulpe camérale et radiculaire.
Son but est d’obtenir des canaux stériles débarrassés de tout débris pulpaire et de les obturer aussi complètement que possible afin d’éviter toute réhabitation par les bactéries.
Le plan de traitement :
- La radiographie :
Elle est préliminaire, et permet de connaître la morphologie pulpaire, et radiculaire, et les rapports entre les racines et les éléments voisins (sinus, canal dentaire inférieur).
- L’anesthésie :
On peut la faire au début si le travail est rapide, elle dure 30min sinon on la fait après ou à la moitié du curettage dentinaire.
Anesthésie locorégionale pour les prémolaires et les molaires inférieures.
Anesthésie locale : para apicale pour toutes les autres dents.
- Le champ opératoire :
Réaliser un isolement parfait avec une digue ou des rouleaux de coton et une pompe à salive.
- Le curettage dentinaire :
On élimine toute la dentine ramollie avec une fraise boule et l’excavateur.
- La désinfection de la cavité :
Toute trépanation doit être précédée d’une désinfection rigoureuse de la cavité de carie avec l’alcool iodé ou l’eau oxygéné.
- Ouverture de la chambre pulpaire :
Elle consiste en la trépanation à l’aide d’une fraise boule sur le plafond pulpaire en direction de la corne pulpaire la plus proche jusqu’à avoir l’impression de tomber dans le vide.
L’élargissement de la chambre pulpaire : détruire le plafond pulpaire et la taille des parois latérales de manière à dégager les orifices des canaux.
- Hémostase :
- Ablation de la pulpe camérale :
Avec une fraise boule et un excavateur suivit d’une hémostase.
- Le repérage des canaux :
Sur les monoradiculés il est très facile en générale, dans tous les cas le repérage se fait à l’aide de sondes exploratrices : les sondes droites ou encore de broches fines.
Si l’entrée du canal distal est déportée du coté vestibulaire ou lingual, il faut chercher deux canaux car ce canal est central au niveau de la 1ère molaire inférieure gauche.
- Cathétérisme canalaire :
C’est l’évaluation de la forme et de la longueur des canaux, il se fera à l’aide de broches fines.
La pénétration lente et progressive à l’intérieur des canaux permettra d’apprécier la direction générale, le diamètre et éventuellement certains obstacles.
Une radiographie sera prise au cours du cathétérisme avec broches dans les canaux.
- L’extirpation des filets radiculaires :
Elle se fera à l’aide de tir nerfs qui seront introduits tout au long du canal, réaliser alors un léger mouvement de rotation qui permet l’enroulement des tissus pulpaires autour des barbelés puis une traction progressive permettra de les retirer, la section pulpaire doit se faire au niveau de l’apex.
- L’hémostase :
Avec une sonde très fine enroulée d’un coton imbibée d’eau oxygéné.
- L’élargissement canalaire :
Ou alésage : une fois la pulpe enlevée, il s’agira pour obtenir une obturation convenable du canal de procéder au nettoyage complet et à la mise en forme du canal par le parage canalaire, c’est des irrigations répétées avec l’hypochlorite et les alésoirs.
Ce travail se fait avec les broches de kerr, les limes, et les racleurs à canaux allant du plus faible au plus fort diamètre, ces instruments seront introduits tout au long du canal jusqu’à l’apex, réaliser alors un quart de tour ou un demi tour à droite puis à gauche et retirer l’instrument.
Ne passer d’instrument à un autre que si le premier passe aisément dans le canal, se travail peut se faire avec une ou deux irrigations à l’eau de javel dilué à 5%.
- L’obturation canalaire :
Il est recommander de laisser l’obturation canalaire à une séance ultérieure car la sensibilité péri apicale qui guide le praticien au moment de l’obturation canalaire n’est pas obtenue sous anesthésie.
L’obturation canalaire doit s’arrêter au niveau de la jonction dentine-cément afin de permettre une fermeture physiologique de l’apex.
On laisse une boulette de coton imbibée et essorée d’un produit formolé dans le plafond pulpaire et on ferme la cavité par un pansement provisoire.
- La radiographie de contrôle :
Pour vérifier le niveau de l’obturation canalaire.
Evolution et pronostic :
Un traitement bien conduit nous amène à une fermeture cémentaire physiologique de l’apex.
La pulpectomie sous escharotique ou mortelle :
Définition :
C’est une intervention qui consiste à mortifier et escarrifier la pulpe, puis à faire l’ablation de la pulpe camérale et radiculaire afin d’obtenir des canaux stériles et de les obturer correctement pour éviter la réhabitation par les bactéries.
Jusqu’à la dépose de l’anhydride arsénieux le traitement est identique à celui de la pulpotomie sous escharotique à part que le délaie de mise en place est de 8j environ, tandis que la fin du traitement sera celui de la pulpectomie sous anesthésie.
Le protocole opératoire :
- La radiographie : permet de voir la morphologie pulpaire.
- Le champ opératoire : isolement avec des rouleaux de coton et pompe à salive.
- Curettage dentinaire : il doit être complet, le praticien réalisera la dénudation d’une corne pulpaire avec une fraise boule en balayant le plafond pulpaire.
- Pose d’anhydride arsénieux : une boulette de nécro recouverte d’un coton imbibé et essoré de pulpéril au contact de la corne pulpaire dénudée.
- Obturation provisoire de la cavité : à l’aide d’un ciment à oxyphosphate de zinc qui doit être de consistance mastique au moment de l’obturation, c’est un pansement hermétique afin d’éviter les fusées arsenicales.
- La dépose du nécro après 8jours : on enlève le pansement, le coton et le nécro après avoir constaté l’insensibilité pulpaire, et s’assurer que le nécro à été enlevé en totalité.
- Faire le test au froid : avec une boulette de coton imbibée et essorée de pharmyéthyl déposé au niveau du collet de la dent pour vérifier que la pulpe est mortifiée.
- Ouverture de la chambre pulpaire : trépanation et élargissement suivit d’une hémostase.
- L’ablation de la pulpe camérale : fraise boule + excavateur.
- Repérage des canaux : avec des sondes exploratrices ou broches très fines.
-Cathétérisme canalaire : faire pénétrer une broche à l’intérieur des canaux pour apprécier leur forme, diamètre ainsi que leur direction générale, puis prendre une radiographie de control.
- L’extirpation des filets radiculaires : avec des tirs nerfs introduits tout au long des canaux, on réalise un léger mouvement de rotation ce qui permet l’enroulement du tissu pulpaire autour des barbelés, une traction progressive permettra de les retirer.
- L’alésage ou élargissement canalaire : avec des broches de Kerr, des limes et des racleur à canaux introduits tout au long des canaux et jusqu’à l’apex avec un quart de tour ou un demi tour à droite et à gauche, allant du plus faible au plus fort diamètre, ce travail se fait avec une ou deux irrigations à l’eau de javel dilué à 5%.
- L’obturation canalaire : on la laisse pour une autre séance car on doit être guidé par la sensibilité périapicale (l’effet d’anesthésie persiste encore), celle-ci s’arrête à la jonction dentine-cément afin de permettre une fermeture physiologique de l’apex, on laisse une boulette de coton imbibée et essorée d’un produit formolé dans le plafond pulpaire et on ferme provisoirement la cavité.
- Radiographie de contrôle : pour vérifier le niveau de l’obturation canalaire.
- Obturation définitive.
Le traitement des pulpites purulentes :
Il s’agit notamment du traitement d’urgence des pulpites purulentes qui nécessite donc l’évaluation du pu collecté à l’intérieure de la cavité pulpaire.
Il faut alors sans tenir compte des règles d’asepsie et avant d’entamer tout curettage dentinaire, réaliser la trépanation de la chambre pulpaire le pu va sourdre à travers ce pertuis soulageant bien vite le malade, ce dernier sera libéré et reprit à une séance ultérieure durant laquelle sera pratiqué une pulpectomie classique.
La pulpectomie sous escharotique est formellement contre-indiquée.
Le traitement des pulpites chroniques :
Le traitement banal de la pulpite chronique banale ou ulcéreuse est identique à celui de la pulpite aigue.
Le traitement de la pulpite chronique hyperplasique :
- Réaliser l’ablation du polype pulpaire sous anesthésie.
- Poursuivre par une pulpectomie classique.
- Le nécro est à éviter mais n’est pas contre-indiqué mais il faut d’abord enlever le polype pulpaire.
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire