Techniques d’anesthésie

 

La réussite de l’analgésie intra orale conditionne la bonne réalisation des différents actes thérapeutiques.

Celle-ci dépend de nombreux facteurs tels le patient lui-même, son terrain, l’acte à réaliser et le choix de la

technique. Nous proposons de détailler les différentes techniques maxillaires et mandibulaires, régionales,

locales ou de complément, ainsi que la démarche thérapeutique à suivre concernant le matériel, le geste

en bouche pour une analgésie efficace, permettant de garantir un silence opératoire primordial pendant

la durée de l’acte pour le patient et le praticien.

2- Définition  de l’anesthésie :
C’est la suppression transitoire et réversible de la sensibilité d’un territoire donné, donc le blocage de la sensibilité de toutes terminaisons.Elle a pour but de supprimer toute sensibilité pendant l’intervention, créer des conditions optimales (confort opératoire) , il existe 3 procédés :
Locale : qui cherche à supprimer momentanément la fonction des corpuscules sensitives.
Régionale : ou tronculaire qui cherche à supprimer momentanément la fonction des troncs sensitifs.
Générale : qui cherche à supprimer momentanément la fonction de l’enregistrement l’encéphale.

3- Produits anesthésiques:
3-1 Propriétés de anesthésique:
Avoir une action réversible avec une faible toxicité.
N’entraîne ni irritation tissulaire ni réaction secondaire.
N’entraîne pas de réaction allergique.
D’effet rapide et durer suffisamment.
Doit être stable en diffusion et facilement éliminée.
3-2 Composition d’un anesthésique: une solution d’anesthésique est composée de :
-Anesthésique proprement dit .
-Conservateur :agent réducteur destine à éviter l’oxydation qui inhiberait la vasoconstriction .
-L’antiseptique qui maintient la stérilité de la solution
-Le vasoconstricteur .

3-3 Mode d’action : les anesthésiques locaux sont des bases alcaloïdes combinées à des acides pour former des sels hydrosolubles(base faible + acide fort = sels hydrosolubles).
Grâce au PH alcalin des tissus dans lequel il est injecté, le sel Anesthésique est hydrolysé en une base alcaloïde qui pénètre facilement dans les tissus interstitiels puis la membrane nerveuse.
Si le PH est alcalin la base se libère facilement .
Tandis que si le pH est acide (cas de tissu enflammé) se libère difficilement en plus la zone est très vascularisée, l’anesthésie est rapidement absorbée et insuffisante d’où la nécessité d’ajouter un vc.
3-4 Biotransformation des Anesthésiques :
Le produit Anesthésique injecté est capté par le nerf, puis par le système capillaire , veineux et entraîné vers le foie ou il sera métabolisé puis éliminé par la voie urinaire.

Remarque :L’ Anesthésique passe la barrière placentaire et les glandes mammaires (éviter l’allaitement après une anesthésie)

3-5produits anesthésique

-La cocaïne a été le premier anesthésique utilisé;abandonné pour sa toxicité.

-Actuellement 2 groupes d’anesthésique locaux sont utilisés :

* à liaison ester (procaïne et tetracaïne)

*à liaison amide (lidocaïne,xylocaine,mepivacaïne )

-les anesthésiques à liaison amide sont plus utilisés en médecine dentaire (plus puissants ,action rapide et plus langue)

3-5 Les vasoconstricteurs : le vasoconstricteur présente un élément intégral et nécessaire des anesthésiques il présente certains avantages :
-Le vasoconstricteur réduit le courant sanguin dans la zone intéressée.
-Réduit la quantité et la toxicité de l’anesthésie en retardant son absorption.
-Prolonge la durée de l’acte.
-Augmente l’efficacité de l’anesthésie.
**adrénaline = epinéphrine** :existe dans l’organisme, libérée par la glande mèdullo surrénale et elle a comme effets :
-Une vasoconstriction immédiate suivie de vasodilatation secondaire.
-Augmente le rythme cardiaque.
-Augmentation des contractions du myocarde.
-Provoque HTA et hyperglycémie.
Contre indications : les malades cardiaques,HTA,IMAO(inhibiteur de la mono-amine oxydase) les diabétiques, les hyperthyroïdiens.

**non- adrénaline** : synthétisé aussi par la glande surrénale mais en petite quantité que la précédente, elle a pour effets :
-vasoconstriction durable
-pas de vasodilatation secondaire

-Peu d’effets sur le rythme cardiaque
-hypertensive.
Contre indiqué en HTA , IMAO

Concentration:1/30000

4)Instrumentation

4-1)les seringues

-Seringue à carpule métallique stérilisable.

-Seringue jetable pour tronculaire ou seringue à carpule avec un système d’aspiration .

-Seringue en forme de stylo pour l’intra ligamentaire et l’intra septale

4-2)les aiguilles

Anesthésie para apicale:diamètres 40/100 longueur 16mm

Anesthésie tronculaire :diamètres 50/100 longueur 35mm

Anesthésie intra ligamentaire :diamètres 30/100 longueur 8mm

Anesthésie intra septale: diamètres 40à50/100 longueur 8mm

**Principes généraux des analgésies par infiltration:

-La désinfection de la surface ou la pratique d’un bain de bouche pré-operatoire

-la perméabilité de l’aiguille doit être vérifié en purgeant la seringue

-le liquide doit être à température ambiante ou réchauffé à une température proche de celle du corps.

-la vitesse d’injection doit être lente.

-tout contact osseux et toute infiltration sous périoste sont à éviter

5-Technique d’anesthésie proprement dite

5-1-anesthésie local

A- Par contact : elle s’obtient par l’application d’une substance anesthésique sur une muqueuse à laquelle elle assure une sensibilité relative et de courte durée et limité ,elle se fait en 2 procédés :
**Badigeonnage :après assèchement à l’air tiède à la zone à anesthésier ; un coton imbibé de la solution anesthésique(sous forme d’une solution gélatineuse ou de gel) et appliquer doucement.
L’effet anesthésique est long a obtenir; il est indiqué lors des prélèvements de très faible volume de la muqueuse en vue d’un examen anatomopathologique.
***Pulvérisation : c’est un procède employé fréquemment en ORL mais peu en odontostomatologie , il consiste à projeter sur une muqueuse une solution Anesthésique réduite en gouttelettes mais cette anesthésique est rejetée
Indication :
- Examen ORL ,Près anesthésie , Endoscopie.
-Incision de la cellulite et de l’ulcération buccale (aphte).

B- Par réfrigération (Cryoanesthésie ):
On projette directement le produit anesthésique sur la muqueuse, un liquide volatile qui provoque une diminution brutale de la température locale bloquant ainsi les récepteurs sensitifs . Ex:Friljet

Indication :
en pré anesthésie chez les sujet anxieux.
extraction d’une dent temporaire rhizalysée.
Incision d’abcès.
C- Par infiltration :C’est de porter à l’aide d’une seringue, le produit anesthésique au contact des terminaisons nerveuses:

+ Péri apicale (para apicale): elle consiste à déposer la solution au contact des tables externes et internes ;elle agit sur les rameaux terminaux des nerfs et réalise l’ insensibilité de la gencive, de l’os et des ligaments
Technique : elle se fait en 2 étapes :
*coté vestibulaire :
Le miroir tenu par la main gauche tend légèrement la muqueuse jugale ou labiale pour faciliter la pénétration de l’aiguille qui doit s’effectuer en direction de la région apicale en regard de la dent intéressée ou de la zone a opérer ,au fond du vestibule ,le biseau de l’aiguille en face de l’os .

Des la pénétration ,l’injection se fait doucement jusqu’au blanchiment de la muqueuse(2/3 de la carpule)

*coté buccal :
Introduire l’aiguille ,le biseau toujours en face de l’os à mi distance entre le collet et la région apicale et injecter doucement le dernier 1/3

-Attendre 2à3mn avant de commencer l’acte .

-Cette anesthésie durera 30à 60mn minutes .

Indication

-Pour l’extraction de toutes les dents maxillaires

-Extraction des dents mandibulaires (Bloc incisivo-canin-prémolaire )

Anesthésie péri apicale

+ Intra-ligamentaire : elle se fait en 2 temps :
-Premier temps :
L’aiguille est introduite perpendiculairement à l’axe de la dent, enfoncée dans le bourrelet gingival inter-dentaire, pour infiltrer et anesthésier les ligaments circulaire, face mésiale puis face distale de la dent .
-Second temps :
Puis l’aiguille est orientée parallèlement à la dent presque verticalement enfoncée carrément dans l’espace desmodontale dans l’alvéole vers l’Apex.

Indications : – échec des autres méthodes.
-desmodontite

Avantages : -de très petites quantités suffisent
-bon résultat.

Inconvénient : -provoque une ischémie
-nécessite des instruments spéciaux seringue à pression et aiguille fine.

_contre indiqué devant un parodonte affaibli

+ Intra septale :

Cette technique est indique lorsque la peri apicale est contre indiquée ou en complément de celle-ci

Technique :
l’aiguille est introduite au milieu de la papille inter dentaire à 90° par rapport à la corticale. Dès que la pénétration osseuse est réalisée, la solution analgésique est injecter lentement

Inconvénient : le principal accident, qui est la nécrose partielle ou complète du septum, est à l’origine de l’abandon de cette technique que l’on ne cite que pour mémoire.

5-2/Anesthésie régionale : La technique consiste à injecter le produit anesthésique au voisinage immédiat d’un tronc nerveux, de façon à désensibiliser toute la région ou le territoire sous la dépendance de ce tronc nerveux .

**Indication
* L’extraction dentaire en milieu infectée
• intervention étendue

• L’avulsion des molaires mandibulaire
• En chirurgie buccale: extraction chirurgicale des dents incluses, enclavées • Traitement des fractures mandibulaires
• L’énucléation des kystes maxillaires

***AU MAXILLAIRE SUP***

A) Anesthésie du nerf naso-palatin

Une branche collatéral du nerf sphéno-palatin, qui est lui-même une branche du nerf maxillaire sup.

téchnique

La seringue est tenue parallèle à l’axe moyen des deux incisives supérieures, l’aiguille pénètre rapidement au niveau de la papille rétro incisive, on injecte le contenue de la carpule (1.7 à 1.8ml

-Cette technique permet l’insensibilisation du 1/3 antérieur de la voûte palatine, elle est particulièrement intéressante dans les interventions palatines longues et profondes (énucléation d’un kyste du seuil narinaire, désinclusion dentaire…etc.)

B)Anesthésie du trou sous orbitaire :

Le nerf sous orbitaire donne avant sa sortie par le trou sous orbitaire :

- le nerf dentaire moyen (1et2 pm, racine MP de la 06 + la muqueuse et l’os du coté vestibulaire),

-le nerf dentaire antérieur

*Cette anesthésie se fait au niveau du trou sous orbitaire par voie cutanée et endobuccale

Voie cutanée

-localiser le trou sous orbitaire :1cm du plancher orbitaire sur la verticale passant par la pupille et 1cm de l’aile du nez avec l’index de la main gauche

-introduire l’aiguille dans le sillon naso-génien

-le canal sous orbitaire est atteint par tâtonnement en se guidant par l’index de la main gauche

-enfoncer l’aiguille doucement de 1à2 cm et injecter doucement

***** l’ anesthésie est obtenue en 5mn et dure 45 mn ******

Voix endobuccale :la voix la plus utilisée.
-Placer l’index de la main gauche sur le repère cutané du trou sous orbitaire et dégager la lèvre supérieur avec le pousse pour libérer le fond du vestibule en regard de la région canine.
-l’aiguille est enfoncée dans cette région.
La pointe est perçue par l’index gauche qui la guide jusqu’au trou sous orbitaire(tâtonnement) injecter doucement

C) Anesthésie du nerf palatin antérieur

-Elle se fait au niveau du trou palatin postérieur qui’ est situe a environ 1cm du rebord alvéolaire en regard de la région apicale de la DDS supérieur;l’aiguille est introduite à ce niveau ,l’injection se fait lentement

-On obtient l’anesthésie des 2\3posterieur du palais.

D) Anesthésie des nerfs dentaire postérieurs supérieurs

-se fait au niveau du trou palatin accessoire situé en arrière de la tubérosité

-L’injection se fait au fond du vestibule le long de la face externe de la tubérosité

-On obtient anesthésie des molaires avec leurs tissus de soutien

AU MAXILLAIRE INF

A)anesthésie du nerf dentaire inférieur à l’épine de spix

Elle se fait au niveau de l’épine de spix , elle est très répondue et elle donne un accès direct au le nerf dentaire inférieur avant son entré dans le canal dentaire inférieur .

Indication

-Extraction des molaires inférieurs

-intervention chirurgicale portant sur la mandibule

REMARQUE

-Vue l’épaisseur des tables osseuses vestibulaires et linguales des molaires, l’anesthésie para-apicale seule reste insuffisante d’où la nécessité de l’anesthésie tronculaire ou de l’épine par l’avulsion des molaires mandibulaires .

-on doit utiliser anesthésique sans vaso afin d’éviter le risque d’ischémie, car à la mandibule la vascularisation est terminale.

technique

-On repère au moyen de l’index de la main gauche, le bord antérieur de la branche montante alors que la main droite tient la seringue.

- La seringue et son aiguille sont d’abord dirigées parallèlement aux faces occlusales des molaires à partir de la canine opposée (pointe en regard de la face interne de la branche montante).
-On enfonce l’aiguille de 2 à 3cm jusqu’à retrouver le contact osseux à proximité de l’épine de Spix,L’aiguille est retirée alors de 1mm et la main gauche vient alors maintenir le corps de la seringue, pendant que la main droite vérifie l’absence d’effraction vasculaire en précédant à une aspiration.

-Si cette aspiration ne ramène pas de sang, on injecte alors lentement la totalité du produit anesthésique .

-On repère au moyen de l’index de la main gauche, le bord antérieur de la branche montante alors que la main droite tient la seringue

La seringue et son aiguille sont d’abord dirigées parallèlement aux faces occlusales des molaires à partir de la canine opposée (pointe en regard de la face interne de la branche montante).

-Cette anesthésie prend 5 à 10 mn et dure 1h à 1h30mn.

-Au bout de quelques minutes, des signes d’anesthésie du nerf alvéolaire apparaissent qui sont:
- Engourdissement de l’hémi lèvre inférieure

-Fourmillement au niveau latéral de la langue et commissure du même coté

-

-cette anesthésie nous donne l’insensibilité de la pulpe dentaire, de la muqueuse de coté linguale alors que la muqueuse du coté vestibulaire est innervée par le N buccal, donc nécessité d’ajouter une péri apicale du coté vestibulaire(loco-régionale)

B)Anesthésie du nerf mentonnier

-Elle permet l’anesthésie de tous le bloc incisivo-canin et prémolaire+la muqueuse vestibulaire , le trou mentonnier se trouve classiquement en dessous et entre les apex des 2 prémolaires

-la technique est la même que la para apicale .

C)Anesthésie du nerf lingual

-L’anesthésie consiste en une simple infiltration dans le plancher postérieur en dedans de la dent de sagesse (3ème molaire) inférieure à 1cm environ de la table interne
- Permet d’insensibiliser les 2\3 antérieur de la langue + la muqueuse du plancher +la glande sous maxillaire et sublinguale + la muqueuse linguale.

D)Anesthésie du nerf buccal se fait au niveau de la ligne oblique externe,trigone rétro molaire ; en introduisant l’aiguille à la muqueuse buccale en regard de la DDS , puis on injecte la solution anesthésique.
*Elle est indiquée en chirurgie portant sur la muqueuse vestibulaire des molaires inférieures complétant l’anesthésie du nerf dentaire inférieur.
*Région à anesthésier : la muq vesti + muq de recouvrement alvéolaire en regard des DDS inf

complications

complication locale :

complication immediate

1. injection douloureuse : elle est due :

-produit anesthésique trop froid.

-injection rapide.

-injection en milieu inflammatoire.

CAT :

-chauffer la carpule.

-injecter lentement.

-injection à distance du foyer infecté

2. reflex nauséeux : elle est due :

-fuite du produit anesthésique vers l’oropharynx

CAT : cracher + rincer la bouche pour éliminer l’excès de l’anesthésie

3. rupture de l’aiguille :

Elle survient à l’occasion d’un mouvement brusque du patient ou dans certain cas d’anesthésie tronculaire.

CAT : -radiographie pour localiser l’aiguille.

-ablation chirurgicale.

-envoyer au service ORL

4. lésion vasculaire : formation d’hématome ou d’ecchymose au point d’injection  qui peu aboutir à une obstruction des voies aériennes

5. lésion nerveux : surtout a la tronculaire (a l’épine de spix), elle s’accompagne d’une paralysie faciale transitoire ou de douleur très intense.

6. l’échec de l’anesthésie : il est due :

-erreur technique.

-l’utilisation de l’anesthésie en milieu inflammatoire.

-certain type de maladies (éthylique).

complication tardive

1.l’escarre de la fibro-muqueuse :

est une nécrose de la muqueuse buccale entourant le point d’injection, elle est très fréquente au niveau du palais, dés l’infiltration de l’aiguille, la muquese palatine environnante devient blanchâtre puis violacée et une semaine plutard apparaît une perte de substance arrondie très douloureuse ; ces pertes de substances sont du généralement à une injection d’anesthésique trop froide ou injection rapide.

2-L’alveolite :est l’inflammation ou l’infection de l’alvéole déshabité, du en général au vasoconstricteur ,des douleurs apparaissent au 3ème jours après l’acte ,et durent plusieurs jours caractérisées par des douleurs très violentes ; pour calmer ces douleurs, on pose des substances à base d’eugénol comme sédatif.

2.complication generale

6-2-a /Les complications neurovegetatives

1-La lipothymie (un malaise vagal) : est un malaise général fréquent, le plus souvent sans perte de conscience totale et cet accident trouve son origine dans plusieurs causes (jeune, émotion et fatigue…),et comme manifestations , le patient a une faiblesse musculaire générale,il est pale recouvert de sueurs et incapable de répondre aux questions posées.
CAT :
-arrêter immédiatement les soins
-installer le patient confortablement en position latérale de sécurité (PLS)
-libérer les voies aériennes sup et aérer bien le local
Dés la régression des signes, le praticien peut continuer les suites opératoires.

2-La perte de connaissance : c’est une interruption de courte durée, la conscience du patient qui traduit une souffrance cérébrale due aux :
-Ralentissement brusque ou arrêt circulatoire de courte durée.
-Toxique : (surdosage ou injection intra vasculaire).
-Hypoxique ; diminution du O2 cérébral.
-Métaboliques : chute de glycémie et la même CAT que la précédente.
3-Crises convulsives ; il s’agit d’une crise généralisée avec perte de connaissance elle peut survenir après un syndrome prémonitoire négligé ou brutalement, de façon inopiné, le malade perd la connaissance , le corp se raidit, la tête se renverse à l’arrière , les mâchoires se serrent puis apparaît des mouvements convulsifs, brusques et rapides
CAT : il faut allonger le patient en PLS au sol pour éviter les traumatismes

4-La syncope cardio-respiratoire :plus grave que la perte de connaissance totale et brusque par défaut d’irrigation cérébrale,elle est brève (moins d’ 1 mn),réversible, avec disparition du tonus musculaire qui entraîne un arrêt respiratoire et cardiaque.
Son évolution : soit vers réveil brusque avec reprise de circulation dans un cas de syncope brève ; et au délais de 3 mn la syncope aboutit à la mort ou des séquelles cérébrales irréversibles.
CAT our les sujets prédisposés, on a recours a une prémédication à visée sédative,anxiolytique, pour cela le choix se porte sur :
-du Valium , 1 cp de 5 ou 10 mg la veille et 1 h avant l’acte .
-de l’Atropine ½ ampoule en IV ou Sous-Cutanée en ¼ h avant l’acte.

6-2-b/ Complications de surdosage :
L’accident neurologique de surdosage fait suite plus à une injection intra vasculaire qu’à des injections en milieu inflammatoire .
En général le surdosage est du :
A une faute professionnelle (dépassement de la posologie suite à un échec) .
Autre affection telle que (insuffisance hépatique ou cardiaque).

6-2-c/ Complications allergiques : allergie médicamenteuse hypersensibilité comme manifestations cutanéo-muqueuses.
*Un rash érythémateux : visible au niveau du visage, du cou, l’avant bras les mains.
*Un urticaire : très prurigineux au niveau des parties découvertes .
*Un oedème : isolé ou associé au signes précédents , cet oedème siége sur les paupières , les lèvres , la langue ; il est très dangereux quand il siége au niveau de la glotte, entraîne une gène respiratoire (asphyxie).
Et comme manifestations respiratoires , on a le choc anaphylactique.

7-Conclusion :
*Les anesthésies locales et loco-regionales sont aujourd’hui sont considérées par le praticien et le patient comme une étape indispensable à la réalisation d’un grand nombre d’actes ayant pour site la cavité buccale.
*Les solutions anesthésiques sont d’une grande efficacité et procurent à faible dose une analgésie de qualité à condition toute fois qu’elle soit déposée à coté du tissu nerveux en particulier lorsque celui-ci est de gros calibre.
*La connaissance des trajets nerveux principaux devient un facteur déterminant pour réussir dans les meilleures conditions une anesthésie locale.
*De plus , les progrès du matériel en particulier celui à usage unique permettent d’assurer une sécurité optimale pour le patient et l’équipe soignante