C.A.T devant un articulé croisé antérieur

L’orthodontie est une discipline de la médecine-dentaire qui se consacre au diagnostic,

à la prévention, à l’interception et à la correction des malpositions des dents et des maxillaires,lorthodonthie utilise la croissance naturelle des os pour harmoniser la face du patient, en l’activant

en la freinant, ou en la changeant de direction.

Rare sont les malocclusions dont le traitement est aussi inapproprié que celui des occlusion inversées. Beaucoup trop souvent, la thérapeutique est nettement plus préjudiciable que ne l’étaient les rapports occlusaux, et ceci est d’autant plus regrettable que, lorsque leur traitement est bien conçu, les occlusion inversées peuvent être parmi les plus stable, celles dont on peut prévoir avec le plus de certitude qu’elles le resteront.

II.    Intérêt de la question

-    Répercussions esthétiques importantes : demande ODF importante ;

-    Complexité : étiopathogénie très variées et anomalies associées ;

– Caractère évolutif : difficulté de la prédiction de croissance mandibulaire, diagnostic précoce : traitement précoce ou tardif ?

–   Croissance maxillaire et mandibulaire décalée dans le temps (2 ans au moins après le maxillaire) .

–   Risque de récidive importante.

IV.1    La base du crâne

Terrain à bâtir de la face et d’origine enchondrale, la base du crâne s’accroît transversalement et sagittalement grâce notamment à des synchondroses. Leur activité se limite aux 1ère années de la vie. Seule la SSO poursuit son activité jusqu’à la puberté et même au-delà ;

•    La fermeture de l’angle basicrânien, la rotation des temporaux entraînent pour DESHAYES une situation inférieure différente des cavités glénoïdes. De cette position dépendra le positionnement initial de la mandibule.

IV.2    Le maxillaire

D’origine membraneux, le maxillaire fait sa croissance par un double mécanisme : sutural et périosté, tout deux sensibles à l’action des matrices fonctionnelles ;

    Ce sont elles ainsi que le chondrocrâne qui vont déterminer le positionnement spatial du maxillaire.

IV.3 La mandibule

   La mandibule procède une croissance mixte primo-secondaire génétique et fonctionnelle ;

-        Sa croissance s’arrête en même temps que la croissance staturale soit 2 ans après la croissance du maxillaire ;

IV.4    Les composants fonctionnels

Les muscles masticateurs :

»o      Ils agissent non seulement par leur participation à la manducation mais également en tant que relais dans l’activité posturale ;

»o      L’orientation des piliers ptérygoïdiens, dans le massif facial, qui varie avec la rotation du sphénoïde, influence le maxillaire et par le biais de la musculature ptérygoïdienne, la mandibule.

La masse linguale :

»o      La posture de la langue est acquise par l’apprentissage de la stimulation tactile réciproque avec entre autres le palais, les dents et les lèvres. Elle dicte son comportement et par voie de conséquence son action sur la mandibule ;

»o      Comme son activité, son volume a une action morphogénétique sur l’une et/ou l’autre arcade.

V.    Diagnostic étiologique

-        En fait, les diverses variétés anatomiques et fonctionnelles dépendent à la fois de la constitution initiale (prédisposition constitutionnelle), de la croissance cranio-faciale et des fonctions oro-faciales et cervicales ;

-        On comprend ainsi :

»o      Le polymorphisme des variétés cliniques.

»o      La nécessité formelle d’arriver à une bonne connaissance et une exacte classification de ces diverses variétés qui, en réalité, constituent de véritables "entités prognathiques" justiciables chacune d’un traitement spécifique.

-        Il existe 3 grandes classes de syndrome prognathique :

     Les prognathies mandibulaires vraies ou essentielles ;

     Les prognathies mandibulaires fonctionnelles ;

     Les prognathies mandibulaires de causes physiques (parafonctions et dentaires) ;

V.1.1    Les prognathies mandibulaires vraies

V.1.1.1    Prognathies mandibulaires par acquis génétique

        Elles sont disparates et résultent de multiples combinaisons du hasard et de la génétique ;

2. V.1.1.2    Prognathies mandibulaires pathologiques ou tératologiques         La responsabilité essentielle incombe à un défaut ou exceptionnellement à un excès de dimension d’un segment osseux du crâne ou de la face par trouble organique ou lésionnel de la morphogenèse ou de la croissance :

1-2 Les prognathies mandibulaires fonctionnelles

•selon MULLER le premier facteur étiologique qui apparait commun a tous ces sujets est le facteur lingual.

ce muscle particulièrement puissant agit différemment suivant les sujets. C’est son action différente qui produit les différentes formes cliniques observées chez les prognathes inferieures.

•       Déséquilibre élévateurs / abaisseurs 

•       Hypertonie labiale freine croissance maxillaire ;

•       Frein lingual court ;

•       Laxité ligamentaire de l’ATM.

V.1.3    Les prognathies mandibulaires de causes physiques

V.1.3.1    Les parafonctions

-    Manies .

-        Mordillements .

-        Onychophagies .

-        Mimétisme.

V.1.3.2    Les causes dentaires

-        Constitutionnel : tributaire de la qualité du plan terminal en denture lactéale. Plus la marche sera mésiale au profit de la V plus le risque de voir évoluer la M1 > par rapport à son antagoniste en position trop mésiale sera grande ;

-        Anomalie du chemin de fermeture (butées dentaires) ;

-        Manque de surfaces postérieures masticatrices ;

-        Constitutionnel : Les différences de forme et de volume entre les dents maxillaires et mandibulaires ;

-        Absence, inclusion ou hétérotopie de germes ;

-        Manque de butée incisives > => proglissement ;

-        Acquis : caries et pertes prématurées de dents lactéales.

V.1.4    Le cas de la prognathie mandibulaire par proglissement

  C’est une anomalie du chemin de fermeture qui amène le proglissement ;

1. -   Les origines purement dentaires :

      Interférence dentaire .

      Manque d’abrasion .

      Position antalgique .

      Perte de surfaces masticatoires dans le jeune âge.

2. -        Les causes articulaires :

      PERRIER d’ARC : la grande laxité ligamentaire des ATM ;

VI.    Diagnostic positif des dysmorphoses de cl. III

1. VI.1    Les formes cliniques:

1. VI.1.1    Le proglissement mandibulaire ou pseudo prognathisme

       Le terme de "pseudo prognathisme" est contesté par LEJOYEUX et GARCIA (1988) qui pensent que ce trouble cinétique accentue la cl. III qui est présente de toute façon ;

       Le type de croissance est horizontal ;

       Anomalie du chemin de fermeture ;

       Maxillaire et mandibule harmonieux en forme et en volume ;

       En position de repos : +/- équilibré ;

       En ICM : cl. III Mlr et articulé inversé ;

       Association possible avec rétroalvéolie maxillaire et/ou proalvéolie mandibulaire.

VI.1.2    La proalvéolie mandibulaire

·       En occlusion terminale :

·       Cl. I Mlr ;

·       Condyles centrés dans les cavités glénoïdes ;

·       Articulé incisif inversé ;

·       Prochéilie inférieure sans progénie.

»

VI.1.3    La prognathie inférieure vraie = la promandibulie

»

VI.1.3.1    Prognathie mandibulaire totale

·       Forme de la mandibule est atteinte à différents niveaux (col, condyle, ramus, corpus) ;

·       ANB est négatif ;

·       Cl. III Mlr en ICM et en position de repos ;

·       Condyle centré en ICM.

  VI.1.3.2    Prognathie hypertrophique

-        Elle est le plus souvent de cause hormonale ;

-        Toute la mandibule est hypertrophiée.

VI.1.4  rétrognathie maxillaire

L’ensemble de l’étage moyen paraît en retrait dans le profil ;

Base du crâne courte ;

        Orbites et pommettes effacées.

    VI.1.5 L’hypoplasie maxillaire

       Présent dans les FLAP.

VI.1.4    La brachygnathie maxillaire

.   Longueur totale maxillaire réduite ;

·       Pour BASSIGNY, il existe 2 formes :

 Forme I :

·       associé à un proglissement mandibulaire ;

·       cl. III en ICM ;

·       cl. I en RC.

 Forma II :

·       pas de proglissement ;

·       Cl. I Mlr ;

·       RC et ICM correspondent ;

·       Occlusion inversée antérieure.

VI.2    Examen clinique

1. VI.2.1    Interrogatoire

       Classique et en plus ressemblance familiale (hérédité), habitudes déformantes, motivation.

2. VI.2.2    Examen exobuccal

1. VI.2.2.1    De face

       hauteur totale de la face.

 mandibule plus massive, plus apparente ;

       Pour ces 2 formes, le sillon labio-mentonier est effacé ;

       Brachygnathie maxillaire : aplatissement de l’étage moyen (malaire et lèvre supérieure fine) ;

       Si dysmorphose mixte, le tout s’associe.

2. VI.2.2.2    De profil

       Profil toujours concave ;

       Prochéilie inférieure ;

 Angle goniaque très ouvert ;

       Progénie moins marquée que horizontale.

       Si brachygnathie maxillaire :

      Lèvre > plate, fine ;

       Angle naso-labiale ouvert ;

       Rétrochéilie > donnant l’impression de prochéilie <.

3. VI.2.3    Examen endobuccal

–1.VI.2.3.1    Statique

»       Brachygnathie maxillaire : soit occlusion croisée soit bout à bout mais compensations alvéolo-dentaires => I> vestibulées et I< linguoversées.

–2.VI.2.3.2    Dynamique

»       Recherche de la protection canine (lactéale) et du proglissement ;

»       Prognathie mandibulaire et/ou brachygnathie maxillaire : RC = PIM ;

»       Proglissement mandibulaire : RC différent PIM.

VI.2.4    Examen fonctionnel

–1. VI.2.4.1    Examen de la langue

»       A voir : volume, situation, tonicité ;

»       Ex : langue basse ou moyenne => hypodéveloppement maxillaire ;

»       Ex : langue basse + volume +++ => élargissement de l’arcade mandibulaire + proalvéolie.

»       Encombrement le plus souvent d’origine ventilatoire.

–2. VI.2.4.2   Examen des praxies

»       Déglutition : atypique (arcades non serrées).

»       Ventilation : contrôle de la liberté des VAS ;

»       Mastication : incision impossible si occlusion inversée ;

»       Phonation : mobilité glosso-mandibulaire anormale souvent en cas de promandibulie.

VI.3    Examens complémentaires

1. VI.3.1    Photographies

•    Ligne esthétique et plan de IZARD.

2. VI.3.2    Moulages

•      Objective l’encombrement, surplus de place, mésioposition Mlr <, facettes d’usures, asymétries, …

3. VI.3.3    Radiographies

–1. VI.3.3.1    Norma Lateralis

       Général :

»       Observation de la typologie mandibulaire (BJORK), des tissus mous (VAS, langue), de la base du crâne.

»       Les analyses classiques :

» TWEED : ANB < 2° ;

» STEINER : SND > 80° ;

»       RICKETTS : angle facial et plan facial [A – plan facial] ;

 BJORK : SNPog > 83°.

       Les analyses chirurgicales :

»       COBEN : % des rapports de projection horizontale mandibulaire et profondeur de NaBa ;

»       DELAIRE : utilisation des champs (cl. III crânienne). Bascule postérieure du pilier antérieur maxillaire ;

»       DESHAYES : fermeture de la base du crâne (biodynamique) ;

»       SASSOUNI : arcs de cercle différents prognathie et proglissement.

VI.3.3.2    Autres clichés

       Panoramique : appréciation globale de la forme mandibulaire et condyles ;

       Axialis, Frontalis : dissymétrie, longueur ramale et corporéale, implantation de la mandibule ;

       Radiographie du poignet et main ;

       Tomographie ATM : anomalie de structure condylienne et du chemin de fermeture.

VII.    Diagnostic différentiel entre ces différentes cl. III

1    Le proglissement mandibulaire.

2    Rétrognathie maxillaire.

3    Brachygnathie maxillaire.

4    Retroalvéolie maxillaire / proalvéolie mandibulaire.

5    Mésioposition Mlr mandibulaires.

6    Prognathie mandibulaire vraie.

7    Progénie ou macroglossie isolée.

8    L’acromégalie.

VIII.    Approche thérapeutique

VIII.1    Les objectifs

   – Esthétique ;

      – Squelettique : retour à la normalité des rapports des bases ;

      – Dentaires : retour cl. I Mlr et guide incisivo-canin normal ;

      -Musculo-fonctionnel : déglutition, ventilation, posture linguale.

     -  Suppression du proglissement ;

     – Articulaire : protection des ATM.

VIII.2    Quand traiter ?

Le plus tôt possible dans les formes simples et dans les proglissements (évite le passage à une prognathie vraie) ou dans tous les formes de simple articulé croisé.

   Après la fin de croissance dans les formes graves, évolutives et hypertrophiantes.

VIII.3    Facteurs influençant

– Age : avant le pic orthopédie, après le pic : orthodontie ou chirurgie. Le plus tôt possible ;

–   Type de croissance : rotation antérieure augmente la cl. III ;

–      Importance du décalage des bases ;

–   Rôle morphogénétique de la langue ;

–       Cl. III héréditaires : difficile d’intervenir efficacement ;

–      Importance de la coopération.

VIII.4    Les moyens

•SEANCE D’INFORMATION

Avant d’appareiller l’enfant, une séance d’information aux parents, en présence de

•- montrer les modèles et les radiographies;l’enfant permet de :

- résumer les problèmes à résoudre;

- montrer les appareils prévus;

- expliquer la durée du traitement;

- informer des problèmes que pose un traitement d’orthodontie :

a) Collaboration (temps de port d’appareils amovibles, par exemple :par jour pour une traction, etc.).
b) Hygiène rigoureuse avec les appareils multibagues.

c) Aliments à éviter : durs ou collants (sugus, chewing-gums, etc.).

d) Nombreux contrôles (les rendez-vous longs pendant les heures d’école);

- présenter une estimation d’honoraires et discuter d’un plan de paiement échelonné

sur toute la durée du traitement;

- répondre aux questions des parents.

a)le traitement interceptif

Intervention simple et précoce, courte et limitée, dont le but est d’éviter :

- l’aggravation d’une malposition et si possible la corriger.

Exemples : – donner quelques trucs pour cesser la succion du pouce;
- meulages d’une ou deux dents de lait pour éviter des articulés croisés fonctionnels
- corriger un articulé croisé d’une incisive supérieure par un plan
incliné inférieur scellé pour deux semaines ou plus.
La perle de TUCAT
ROBIN : Le monobloc construit en rétropulsion de la mandibule
BALTERS : Le Bionator pour dévier la pression de la langue vers le maxillaire
BONNET : Enveloppe lingual nocturne
FRANCKEL type III ;

b)L’orthopédie

-        Fronde mentonnière freinerait la croissance mandibulaire .

-        Masque de DELAIRE (rétrognathie maxillaire) pour la rotation anti-horaire du maxillaire sur la suture naso-fronto-maxillaire .

-        Activateurs (BALTERS type III) .   

-        Chincap (fronde + traction maxillaire) .

-        FEO mandibulaire : contre indiqué dans les types de croissance verticale

Les tractions par masque ont trois effets :

1. un certain mouvement du maxillaire vers l’avant, dépendant largement de l’âge du patient.

2. un mouvement vers l’avant de la zone

3. un mouvement de recul et d’abaissement de la mandibule en raison des forces réciproques appliquées sur le menton.

Age pour un traitement orthopédique : deux ans avant la puberté, soit dès 10 ans

pour les filles et dès 11-12 ans pour les garçons.

c) L’orthodontie

-        Indiqués en denture définitive et même vers la fin de la denture mixte .

-        Le but recherché est la coordination des arcades, l’obtention d’une intercuspidation interdisant tout proglissement mandibulaire et ceci possible en cl. I .

-        Pour alvéolo-dentaire et squelettiques mineurs .

-  appareil amovible avec Plans de surélévation latéraux et ressort pour vestibuler l’incisive.

-Quadhélix-Crozat avec éventuellement plan de surélévation latéral pour faciliter le passage des incisives supérieures.

-Arc d’avancement incisif .

-Arc continu en NITI.

-        Elastiques de cl. III 

-        Multibagues.

LA CONTENTION

le positionneur

• Le positionneur est un appareil de contention fréquemment utilisé après un traitement multibague.

• Il s’agit d’un appareil en caoutchouc mou ajustant les dents et la gencive marginale des arcades supérieures et inférieures.

•Le positionneur permet la guérison des gencives et la fermeture des espaces des bagues

• On le prescrit actuellement pour une année ou deux sans autre contention.

d)La chirurgie

-        Formes sévères, essentielles, post-pubertaires .

-        Lefort I d’avancement maxillaire .

-        Ostéotomies de recul mandibulaire .

-        Génioplastie.

Conclusion

En égard à la qualité et à la stabilité des résultats acquis avec les traitements précoces, nous avons tendance à penser que le fait de ne pas effectuer ce traitement constitue une perte de chance d’améliorer la situation de l’articulé croisé pour le patient non traité.

Cette perte de chance s’aggrave si l’on repousse le traitement à plus tard